りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです!間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。Twitterでも医療系のつぶやきをしています@MasayukiToc

門脈内ガスと胆道気腫の見分け方

門脈内ガス(hepatic portal venous gas: HPVG)

胆道気腫(pneumobilia)は見分けがつきづらい 。

 

頻度としてはそこまで多くないけど遭遇すると非常に悩ましい。

いずれにせよ重度の疾患が隠れていることが多いし…。

 

今回はこれらの鑑別方法について調べてみたので紹介します。

 

 

肝内のガスの分布による見分け方

肝内のガスの分布により鑑別が可能です。
 
pneumobilia“centrally located”「中枢性」
胆管内の胆汁の流れの向きを反映して、中枢性にガスを認めます。
ガスが肝被膜から2cm以上離れているのが特徴です。
 
HPVG"peripherally located"「末梢性」
門脈内の血流の向きを反映して、末梢性にガスを認めます。
ガスが肝被膜から2cm以内の枝分かれした陰影を呈しているのが特徴です。
 
併せて、壁在気腫を伴う腸管や造影不良な腸管、SMA/SMV塞栓症を鑑別する必要がありますのでご注意ください。
 
(J Comput Assist Tomogr. 1982 Jun;6(3):633-4./Liver Transpl. 2007 Oct;13(10):1476; author reply 1477./World J Radiol. 2016 Jun 28;8(6):556-70./Ultraschall Med. 2014 Dec;35(6):495-496.)
 
 
いつもお世話になっているradiopediaでは、以下の覚え方が載っていました!
なるほど!!!
 
  • portal venous gas: peripheral
  • common bile duct gas: central
 
 
では、たくさん症例を見ていきましょう!
 

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HPVG(Ulster Med J. 2018 Oct;87(3):198-199.)

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A:SMA塞栓症(黒矢印)により壁在気腫(白矢印)が発生
B:HPVG(白矢印)
(Clin Imaging. 2018 Nov - Dec;52:70-78.)
※HPVGをみたときには消化管虚血がないかは必ず調べること
 

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HPVG(Clin Case Rep. 2015 Jun;3(6):518-9.)

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a:HPVGとfree air
b:SMA塞栓
c:壁在気腫
(Int J Surg Case Rep. 2017;30:177-182.)
 

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これはpneumobilia(胆道気腫)。中枢性です。
(Gastroenterology. 2019 Aug;157(2):e8-e9.)
 

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気腫を伴う肝膿瘍、それによるpneumobilia。

(Diagnostic Imaging for the Emergency Physician)

 

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pneumobiliaです。末梢にairがあることもあり、このときには鑑別が難しくなります。
(Diagn Interv Imaging. 2013 Jul-Aug;94(7-8):757-70.)
 

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A:HPVG
B:pneumobilia
(Grainger & Allison's Diagnostic Radiology)
 

それぞれの原因疾患

 
HPVGの原因
・急性腸間膜虚血…SMA/SMV塞栓など
・憩室炎
・腸閉塞
・急性胆嚢炎
・急性虫垂炎
・医原性…ERCP後、大腸内視鏡後、バリウム注腸後
・消化管腫瘍、消化性潰瘍
・炎症性腸疾患
・急性膵炎
・外傷
 
pneumobiliaの原因
・胆管への介入後(ERCPなど)
・胆管腸管吻合…長期間にわたる胆嚢炎による腸管胆嚢瘻など
・気腫性胆嚢炎
・胆管ステント挿入後