りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです!間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。Twitterでも医療系のつぶやきをしています@MasayukiToc

review:高カリウム血症のマネジメント

特に緊急度が高い電解質異常であり、 かつ日常的に遭遇頻度の高い高カリウム血症のマネジメントについて まとめてみます。 具体的にどう動けばよいかスッキリすると思います。

case144:術後に高血圧と頻脈を呈し急変した61歳男性(N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2145-2152.)

病歴 ・慢性的な膝痛を自覚しており人工膝関節置換術を受ける予定になっている61歳男性 ・術前の血圧178/92mmHgであり本態性高血圧と判断されhydrochlorothiazideが投与され降圧された ・bupivacaineによる脊椎麻酔とmidazolam+propofolによる鎮静下に上記手…

case143:心窩部痛と左胸部の絞られるような疼痛を訴える68歳女性( Respir Med Case Rep. 2018 Oct 9;25:270-273.)

病歴/身体所見 ・68歳女性 ・2日前からの徐々に増悪する鋭い心窩部痛と左胸部の絞られるような疼痛のため受診 ◦深呼吸により増悪、疼痛が改善する体位はなかった ・外傷歴はなし、最近の旅行歴なし、家族で同様の症状なし ・既往歴:高血圧/脂質異常症/甲状…

review:ERにおける心房細動への対応

心房細動は、ERでも病棟でも遭遇しない日はないと言えるほど頻度の高い疾患です。 高齢者や重症患者ではその有病率が有意に多くなり、もはやcommon diseaseとなりました。 しかし、対応に苦慮することが多いのも心房細動だと思います。 頻脈でバイタルサイン…

case142:陰部にあざができた⁉84歳男性(J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021 May 1;2(3):e12431.)

病歴/身体所見 ・84歳男性 ・前日夜に突然発症した痛みを伴わない性器のあざを主訴にER受診 ・腹痛や腹部外傷なし、そのほかに特記すべき既往なし ・腹部はやわらかく圧痛なし、腫瘤は触れなかった ・BP133/88mmHg, HR93bpm ・恥骨上に境界明瞭な斑を認め、…

case141:イヌに咬まれてからショックになった62歳男性(J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021 May 1;2(3):e12423)

病歴/身体所見 ・62歳男性 ・5日前にイヌに咬まれた ・発熱と広範囲の紫斑性発疹、意識障害のため救急搬入された ・搬入後に急激に低血圧となり輸液/ノルアドレナリン/cefotaxime→meropenemが投与された 検査 ・血液検査…DICと急性腎不全の所見を認めた ・末…

review:めまい

みなさんはどのようにめまいを診断していますか? 回転性なのか、浮動性なのか、症状を分類してそこから鑑別を進めていますか? 実はそういった従来用いられていたapproachを使うと診断ミスが起きやすいことが知られています。 じゃあ、どんなアルゴリズムで…

case140:1カ月続く発熱と背部痛を訴える89歳女性 (JACEP Open. 2021;2:e12458.)

上記題名だけでもなんとなく想像がつくでしょうか? しかし、今回はその中でもさらに珍しい原因のようです。 病歴/身体所見 ・89歳女性 ・未治療の糖尿病が指摘されている ・4か月前に抜歯 ・1か月前から発熱と背部痛を自覚していた ・BT38.5℃, BP108/56mmHg…

review:気管挿管/抜管

今回はERでしばしば遭遇するけどなかなか難しい手技、 気管挿管についてreviewしたいと思います。 これを読めば、現時点で最新の気道管理についての知識的な部分は全部わかるはず! 以下の文献からまとめています。 ➀ Goto T, Goto Y, Hagiwara Y, Okamoto H…

review:馬尾症候群(cauda equina syndrome:CES)

腰痛を訴える患者では、特に馬尾症候群になっていないかは気になるところです。 いつも馬尾症候群を意識して診療、カルテ記載していますか? 馬尾症候群を極めましょう! Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and management of cauda equina syndrom…

review:腰椎穿刺後頭痛のリスク因子

腰椎穿刺後頭痛のリスク因子をご存知でしょうか? 実は根拠がないのに巷でリスク因子認定されていたり、 逆にあまり認知されていないものが結構あります。 さて、以下の問題に自信をもって答えられるでしょうか? サイコーなまとめがあったので読んでみます…

review:アナフィラキシー RCUKガイドライン2021年版

Resuscitation Council UK (RCUK)より2021年版ガイドラインが発表されました! Emergency treatment of anaphylactic reactions: Guidelines for healthcare providers | Resuscitation Council UK PDF版が無料で読めます! アナフィラキシーのガイドライン…

case139:全身倦怠感を訴える糖尿病腎症がある87歳男性(Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):445-448.)

診断自体は容易で題名からすぐに診断と対応が思いつくと思いますが、少し心電図波形からの鑑別を考えてみようと思います。 病歴 ・87歳男性、高血圧/糖尿病腎症/HFpEFで通院 ◦処方薬…atenolol, perindopril, torsemide, amlodipine, atorvastatin, sitaglipt…

review:低血糖補正はブドウ糖が先か、チアミン(ビタミンB1)が先か?

意識障害やけいれんの際に、まず第一に低血糖を除外することは重要です。 ブドウ糖投与により即座に状態が改善しますし、逆に治療されないと不可逆的な脳症を発症しうる可能性があるからです。 さて、研修医に質問されました。 「教科書にはブドウ糖投与に先…

retrospective:ケタミン単独による気管挿管の初回成功率は?

救急外来での気管挿管はRSIを選択することが多いと思います。 しかし、場合によっては(特にdifficult airwayが想定される場合には)RSIを選択せずに上気道と声門に十分な局所麻酔を施して非経口鎮静薬を最小限使用して挿管する方法をとることもあります。 …

case138:11歳男児、突然発症の右上腹部痛(Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):462-468.)

病歴/身体所見 ・11歳男性 ・突然発症の右上腹部痛と嘔吐のためER受診 ・発熱なし、HR92bpm、右上腹部に圧痛あり ・血液検査は特に異常なし…WBC9670/mm3 (左方移動なし) 検査 診断 嚢胞内出血を伴う腸間膜嚢胞 ・緊急手術となり、9cm*5cmの腸間膜嚢胞が摘出…

review:"造影剤腎症"はあまり考えなくてよい

興味深くて、しかもopen accessのまとめを見つけたので再度読んでみます。 非常によくまとめられていて造影剤と腎障害の関係性、予防方法(腎代替療法含む)、動脈内投与はどうなのかなどが俯瞰できました。もうしばらくこの分野の総説は読まなくてよさそう…

case137:ウエイトリフティング後に霧視と飛蚊症を発症した30歳男性(Ann Emerg Med. 2021 Feb;77(2):269-283.)

症例 ・30歳男性 ・4日前にウエイトリフティングをした際に左目の霧視と飛蚊症を自覚 ・視力…正常/0.5 ・左目の下方の視野欠損を認めた ・ベッドサイドで眼球超音波を実施 ポイントは「息こらえ後に発症した視力障害」です。 診断 Valsalva網膜症 ・1週間後…

retrospective:重症患者の体温と心拍数の関係性は?

健常人では、安静時には心拍数は60-100bpmほどで保たれていますが、酸素需要によって変動があることが知られています。 心拍数を増やすことは心拍出量を増加させる最短の方法であり、これにより臓器への酸素供給が改善します。 これまでの研究から、高体温は…

review:高齢者虐待

案外見逃しがちになってしまう、高齢者虐待。 見逃すと合併症や死亡率が増えることがわかっていますし、なによりかわいそうなのでERでなるべくひっかけられるようにしたいです。 以下を中心にまとめました。 Cimino-Fiallos N, Rosen T. Elder Abuse-A Guide…

review:腎機能障害がある場合には造影剤投与を控えるべきか?(CA-AKIとCI-AKIと"造影剤腎症"と…)

造影CTの時に使用するヨード系造影剤についての推奨まとめになります。 (2020年作成の記事をリライトしました) 「腎機能が低下しているから造影剤投与は控えます」なんて言っている人、 まわりにいないでしょうか? これを機会に知識をアップデートしまし…

retrospective:COPD急性増悪の至適酸素飽和度はどこにある?

COPD急性増悪のときには酸素飽和度を上げすぎない! これはもはや常識になりつつある話題かもしれません。 ・各ガイドラインの推奨まとめ ◦European and British Thoracic Societies guideline…COPD急性増悪の目標SpO2は88-92%、高CO2血症にならなければSpO2…

case136:CT室で胸部圧迫感が出現した78歳男性(Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):415-467.)

医原性に起こり得る事態です! こんなときに慌てずに済むよう(いや、慌てはしますけど)、 症例を見ておきましょう! 病歴 ・78歳男性 ・胸部圧迫感を訴えてCT室からERへ搬入された ・HR62bpm, BP197/101mmHg, SpO2 100%(O2 15L/min), RR20/min ・CT…右心室…

case135:33歳男性、顔面と四肢の筋痙攣(Ann Emerg Med. 2016 Oct;68(4):e71-2.)

今回は画像からの一発診断でしょうか。 ・33歳男性、顔面と四肢の筋痙攣のため受診 ・血圧測定により上肢の筋痙攣はより顕著になった ・外耳孔前部のタップにより顔面筋が収縮 上肢の特徴的な肢位と、頸部の新鮮な傷跡が気になります。 診断 甲状腺摘出後の…

case134:前額部のしわ寄せができちゃった顔面神経麻痺(Ann Emerg Med. 2021 Mar;77(3):377-383.)

病歴/身体所見 ・72歳男性 ・2日前からめまい、右口角下垂、嗄声が出現したとしてER受診 ・右耳の腫脹と浸出液のためamoxicillin-clavulanateが1週間前から処方されていた ・右外耳道に乾燥した痂皮性発疹を認めた ・右前額のしわ寄せはできたが右口角下垂を…

case133:嘔吐と右上腹部痛で受診した77歳女性(Int J Surg Case Rep. 2021 Mar;80:105614.)

病歴/身体所見 ・77歳女性 ・前日より複数回の嘔吐と右上腹部痛を発症してER受診 ・過去数か月にわたって、持続時間10-15分ほどの自然寛解する同様の疼痛を自覚していた ・既往歴は特になく、内服薬もなし 検査所見 ・血液検査…白血球とCRPがわずかに上昇 ・…

review:脳静脈洞血栓症(Cerebral Venous Thrombosis:CVT)

比較的若年発症の脳卒中であり、見逃しやすい+検査へのアクセスがしづらく、なかなか診断が難しいCVTについてreviewします。 夜間に受診したり(当院では夜間のMRIは制限されています)、妊婦だったり(造影CTや週数によってはMRIも少しためらわれる)、基礎…

case132:失神と頭痛で受診した42歳男性(Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):e91-e92.)

病歴 ・42歳男性 ・失神と頭痛のためER受診 ・BP90/60mmHg、他バイタルサインに異常なし ・ERでも強直間代性痙攣を発症し、自然に停止した 次の一手をどうしましょうか。 痙攣の原因検索として血液検査、心電図検査なんかを行いつつ、CTでしょうか? ・POCUS…

case131:目撃のない転倒後全身倦怠感と腹痛を訴える76歳女性(Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):442-444.)

心電図の解釈についての症例検討です。 以下の病歴と心電図変化から次のアクションを考えながら読んでみてください! 病歴 ・76歳女性 ・既往歴:胃炎、変形性関節症、うつ病、高血圧 ・目撃のない転倒後の全身脱力感のためERへ搬入 ・付き添いの息子によれ…

case 130:全身に急激に紫斑が出現しショックになった19歳男性 (N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):953-963.)

今日はCASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITALから。 長い病歴をかなり端折って記載すると以下のようになります。 鑑別疾患を思い浮かべながら対応したいと思います (もはや一択だろという感じもしますが) 症例 ・19歳男性 ・受診の20時間前…