case140：1カ月続く発熱と背部痛を訴える89歳女性 （JACEP Open. 2021;2:e12458.）

上記題名だけでもなんとなく想像がつくでしょうか？

しかし、今回はその中でもさらに珍しい原因のようです。

 

病歴/身体所見

・89歳女性

・未治療の糖尿病が指摘されている

・4か月前に抜歯

・1か月前から発熱と背部痛を自覚していた

・BT38.5℃, BP108/56mmHg, HR114bpm, SpO2 92%

・胸椎の叩打痛を認めた

 

検査

・血液検査…WBC上昇, CRP51.4mg/dL, Glu392mg/dL, HbA1c11.6%

・CT…骨髄内と胸椎周囲に気腫性病変を認めた

・MRI…Th11病変（右：T1WI, 左T2WI）

 

 

診断

気腫性化膿性脊椎炎

 

・広域抗菌薬が投与された

・血液/尿培養よりStreptococcus intermediusが検出 

・最終的に感染コントロールがつかず死亡した

 

 

・気腫性化膿性脊椎炎はまれではあるが、ガス産生菌による骨内ガスを特徴とする致命的な感染症

（Intern Med. 2018 Jul 15;57(14):2081-2087.）

 

・リスク因子として以下

　◦糖尿病

　◦悪性腫瘍　

　◦アルコール依存症

 

・Streptococcus intermediusは口腔/消化管の正常な細菌叢であるが、全身感染症/膿瘍/壊死性筋膜炎/ガス壊疽などの原因ともなる

（J Am Acad Dermatol. 1999 Feb;40(2 Pt 2):347-9.）

 

この菌による上記診断は2例目だそうです。 

 

 

ガス産生されている脊椎炎には遭遇したことがありませんでした。

病歴からは明らかに脊椎炎が疑われるのに、どうしても確定診断がつかないことがあります。

 

以下のようなパターンは難しいです…。

・腰痛はあるけど発熱がないパターン（もともと腰痛もあって解熱鎮痛薬内服）

・脊椎の叩打痛がない（初期には20％程度にしか所見がでない）

・血液培養が陽性にならない（陽性率は30-78％程度とばらつき）

・MRIも早期には確定的な所見が出ないこともある

 

以下の症状には要注意！です。

・新規または悪化する腰痛/頚部痛とCRP/ESRの上昇 ・新規または悪化する腰痛/頚部痛と発熱or菌血症or感染性心内膜炎 ・発熱＋神経学的異常所見（背部痛はあってもなくてもよい） ・黄色ブドウ球菌菌血症フォロー中の新規局在性の背部痛

まとめ

・リスク因子を持つ患者の持続する発熱+背部痛では脊椎炎を鑑別にあげる

・ガス産生菌による気腫性化膿性脊椎炎という疾患もある

・脊椎炎の診断は困難であることも多い