症例45：warfarin内服中に頸部痛と嚥下時痛を発症した63歳女性（Clin Pract Cases Emerg Med. 2020 Nov;4(4):634-635.）

病歴/身体所見

・63歳女性

・咳嗽/頸部腫脹/嚥下困難のためER受診

・心房細動に対してwarfarinが処方されている

・バイタルサインの異常はなし、呼吸困難の訴えなし

・嗄声および前頸部に斑状出血を認めた

・舌下血腫を認めた

 

検査

・CTにより後咽頭間隙に広がる血腫を認めた

・血液検査：PT-INR>10

 

 

 

診断

上気道血腫

・気道緊急のため麻酔科および耳鼻咽喉科がコールされた

→保存的治療の方針となった

・Vitamin K10mgとPCC3000単位、dexamethasone 10mgが投与された

・ICUに入室したが気道緊急を起こすことなく６日後に退院した

 

 

・上気道血腫はwarfarinなどの抗凝固薬によるまれな合併症

 

・上気道血腫は致命的となる可能性があり、激しい咳き込みなどが誘因となり発症する

（N Am J Med Sci. 2015 Nov;7(11):494-502.）

 

・症状として、嚥下障害/咽頭痛/頸部腫脹/斑状出血/嗄声などがある

（N Am J Med Sci. 2015 Nov;7(11):494-502.）

 

・治療方法については議論が続いている

　◦気道緊急が疑われる場合には麻酔科と耳鼻科によるタイムリーな気道確保を要することがある

　◦軽症の場合には保存的加療が奏功することもある

（N Am J Med Sci. 2015 Nov;7(11):494-502./Ear Nose Throat J. 2008 Mar;87(3):156-9.）

 

・保存的加療にはVitamin K/FFP/PCCなどを組み合わせて投与してICUで経過観察を行う

（N Am J Med Sci. 2015 Nov;7(11):494-502./J Emerg Med. 2003 May;24(4):389-94.）

 

・warfarin誘発性凝固障害ではPCCはFFPと比較してより速い凝固機能異常の改善/RBC輸血減少/合併症減少と関連

（Circulation. 2013 Jul 23;128(4):360-4.）

 

・推奨されるPCC doseは以下

　◦PT-INR>1.5…4単位/kg

　◦PT-INR>6…50単位/kg

（N Am J Med Sci. 2015 Nov;7(11):494-502.）

 

 

DOAC内服中の出血イベントでは以下のチャートに従うと良いです。

（Crit Care Res Pract. 2018 Jul 4;2018:4907164. ）

・ダビガトラン（プラザキサ）内服…イダルシズマブ（プリズバインド）投与

・それ以外のDOACやワルファリン…PCC（ケイセントラ）投与

※当院では採用なしのため近隣の大病院に依頼

・FFP推奨されず、ケイツーも遅すぎ（とはいえ上記入手できなければ投与考慮）

・DOAC内服から2時間以内なら活性炭投与

 

 

まとめ

・上気道血腫はwarfarinやDOACによる致命的合併症である

・治療方法には議論がある分野だが、気道緊急が疑われれば気道確保を要し、軽症であるならば保存的加療も可能

・リバースにはPCCが最適。なければVitamin K+FFPも考慮