りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです!間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。Twitterでも医療系のつぶやきをしています@MasayukiToc

小児版SSCG 推奨77個のまとめ

小児版SSCGが出ました!

 

小児敗血症は、成人に比較して圧倒的に遭遇頻度が低いですが、

もしものときに対応できるようにガイドラインには目を通しておきます。

 

まずは推奨のまとめのみ書き出します。

 

f:id:AppleQQ:20200210200944p:plain

Intensive Care Med. 2020 Feb;46(Suppl 1):10-67. doi: 10.1007/s00134-019-05878-6.
Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children.
 

 

敗血症のスクリーニング/診断/全体的なマネジメント

1)急性の経過で全身状態不良になった小児には、敗血症性ショックおよび敗血症関連臓器障害のタイムリーな認識のため、全身スクリーニングを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
2)敗血症性ショックおよび敗血症関連臓器障害のリスク層別化のための乳酸測定に関しては推奨を提供することができなかった
 
3)敗血症性ショックおよび敗血症関連臓器障害を呈する患者へのプロトコルを作成することを推奨する
BPS
 
4)抗菌薬投与前に、抗菌薬投与を遅らせない範囲で、血液培養を採取することを推奨
BPS
 
BPS…best practice statements
諸事情からgrade分類されていないが強い推奨があるもの。
 

抗菌薬治療

5)敗血症性ショックの場合、抗菌薬を1時間以内なるべく早く投与することを推奨する
(strong recommendation, very low quality of evidence)
 
6)ショックではない敗血症関連臓器障害では、抗菌薬を3時間以内でなるべく早く投与することを推奨する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
7)1種類または複数の抗菌薬を使用してあらゆる原因微生物をカバーするよう広域抗菌薬を投与することを推奨する
BPS
 
8)原因微生物と感受性がわかった場合には、抗菌薬を狭域化することを推奨する
BPS
 
9)原因微生物が同定できなかった場合、臨床症状/感染巣/宿主のrisk因子などに応じて抗菌薬を狭域化または中止することを推奨する
BPS
 
10)免疫状態に異常がない小児で多剤耐性菌のリスクが高くない場合、シナジー効果を期待した複数の抗菌薬投与をすることは推奨しない
(weak recommendation, very low quality of evidence)
※GBSによる敗血症が疑われる場合には適応になることもある
 
11)免疫状態の異常がある、または多剤耐性菌のリスクが高い場合には、経験的多剤併用療法を行うことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
12)PK/PDの原則に応じた抗菌薬投与を推奨する
BPS
 
13)抗菌薬投与を受けている敗血症性ショック/敗血症関連臓器障害の患者では、de-escalationのために連日の評価(臨床的、データフォロー)をすることを推奨する
BPS
 
14)感染巣/原因微生物/治療への反応/source controlが達成可能かなどに応じて抗菌薬投与期間を決めることを推奨する
BPS
 

source control

15)診断後出来る限り早期にsource controlの処置を行うことを推奨する
BPS
 
16)敗血症/敗血症性ショックの原因となった血管内デバイスは、ほかの血管へのアクセスが確立された後に除去することを推奨する
(strong recommendation, low quality of evidence)

fluid therapy

17)集中治療ができる環境では、最初の1時間で最大40-60ml/kg bolus(10-20ml/kgずつbolus)の輸液を投与し、心拍出量の臨床的所見により加減し、overloadの所見があれば中止することを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
18)集中治療ができない環境かつ低血圧がない場合には、維持輸液から始めbolus投与をしないことを推奨する
(strong recommendation, high quality of evidence)
 
19)集中治療ができない環境かつ低血圧がある場合には、最初の1時間で最大40ml/kg bolus(10-20ml/kgずつbolus)の輸液を投与し、心拍出量の臨床的所見により加減し、overloadの所見があれば中止することを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
※clinical markers of cardiac output(心拍出量の臨床的所見)…心拍数、血圧、CRT、意識状態、尿量
※signs of fluid overload…肺水腫や新規発症の肝腫大または増悪
 
20)初期蘇生にはalbuminではなくcrystalloids投与を提案する
(weak recommendation, moderate quality of evidence)
※outcomeに有意差はなく、costの問題を含む
 
21)初期蘇生には生理食塩水ではなくbalanced/buffered crystalloidsの使用を提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
22)初期蘇生にstarchを使用しないことを推奨する
(strong recommendation, moderate quality of evidence)
 
23)初期蘇生にgelatinを使用しないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 

Hemodynamic monitoring

24)MAPの目標値を年齢の5th percentileにするか50th percentileにするかの推奨を提供することはできなかった
 

MAP (5th percentile at 50th height percentile) = 1.5 x age in years + 40

MAP (50th percentile at 50th height percentile) = 1.5 x age in years + 55

ということのよう。

 
25)敗血症性ショックをベッドサイドの臨床所見によりwarmまたはcoldと分類しないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
26)血行動態の把握は、ベッドサイドでの臨床所見に加え、可能であれば高度な血行動態把握をすることを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
※高度な血行動態把握…CO/CI、ScvO2など
 
27)蘇生の評価として臨床評価に加えて、血中乳酸値のtrendを使用することを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
※持続的に高乳酸血症が続く場合には循環蘇生が不十分な可能性があり、より循環動態の安定化をはかるべきである
 

Vasoactive medications

28)ショックの場合にはdopamineではなくepinephrineを使用することを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
29)ショックの場合にはdopamineではなく、norepinephrineを使用することを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
30)ショックの際に使用する昇圧薬の第一選択薬の推奨は提供することができなかった
 
31)ショックの際に末梢から昇圧薬を投与することについての推奨は提供することができなかった
40-60ml/kgの輸液投与にもかかわらず循環動態不安定であれば、昇圧薬投与することは理にかなっている。epinephrineもnorepinephrineも中心静脈路が確保できない場合には末梢から投与も可能である。dopamineは、epinephrineやnorepinephrineが使用できない環境においては第一選択薬として投与を考えてもよい
 
32)高用量カテコラミンを使用している敗血症性ショック患者ではvasopressinを追加するか、さらに投与量を増やすことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
※vasopressin投与に関する適切な閾値はコンセンサスがない。
 
33)inodiator(PDE阻害薬)使用についての推奨は提供することができなかった
 

ventilation

34)輸液やカテコラミンン投与に反応が乏しい敗血症性ショックに対して気管挿管するかどうかについての推奨を提供することはできなかった
 
35)挿管する際にはetomidateを使用しないことを推奨する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
36)明確な挿管の適応がないARDSに関してはNIVを試してみることを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
37)sepsis-induced PARDSに対しては高PEEPをかけることを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
38)sepsis-induced PARDSかつ難治性低酸素血症の場合、recruitment maneuverの使用を推奨または否定することはできない
※やるならstepwise, incremental and decremental PEEP titration maneuverがよい
 
39)敗血症かつ重度PARDSの場合、腹臥位トライアルを行うことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
※1日最低12時間はおこなうこと
 
40)PARDSに対して吸入NOをルーチンに使用しないことを推奨する
(strong recommendation, low quality of evidence)
 
41)適切な酸素投与にもかかわらずPARDSで難治性低酸素血症の場合には、rescue therapyとして吸入NOを使用することを提案する
(weak recommendation, moderate quality of evidence)
 
42)PARDSに対するHFOVの使用についての推奨を提供することはできなかった
 
43)重度のPARDSに対しては筋弛緩薬使用を提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 

Corticosteroids

44)十分な輸液投与と昇圧薬投与により血行動態が安定している敗血症性ショックに対して、corticosteroidは投与しないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
45)十分な輸液投与と昇圧薬投与により血行動態が安定しない敗血症性ショックに対して、hydrocortisonを静注を考慮してもよい
(weak recommendation, low quality of evidence)
 

Endocrine and metabolic

46)血糖値<140mg/dLになるようなインスリン投与をしないことを推奨する
(strong recommendation, moderate quality of evidence)
 
47)至適血糖値の範囲についての推奨を提供することはできなかった
 
48)血中Ca濃度を正常に保つことについての推奨を提供することはできなかった
 
49)甲状腺機能異常のない敗血症性ショック/敗血症関連臓器障害に対してlevothyroxine投与をルーチンに行わないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
50)発熱に対して解熱薬投与やクーリングをすることを提案する
(weak recommendation, moderate quality of evidence)
 

栄養

51)栄養投与方法において、低カロリー→徐々に増量して完全栄養 vs 早期から完全栄養をおこなうことについては推奨を提供することはできなかった
 
52)昇圧薬を使用しているということのみで経腸栄養を差し控えることはしないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
※昇圧薬により血行動態が安定している場合や離脱を考慮している場合には経腸栄養は禁忌ではない
 
53)PICUに入室した患者では、経腸栄養が好ましく、最初の7日間には経静脈栄養を差し控えることを提案する
(weak recommendation, moderate quality of evidence)
 
54)特殊な脂質製剤の投与をしないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
55)胃残留量をルーチンで測定しないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
56)禁忌がない患者では、十二指腸チューブではなく胃管での経腸栄養投与を提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
57)消化管運動改善薬をルーチンに使用しないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
58)seleniumを投与しないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
59)glutamine投与をしないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
60)arginine投与をしないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
61)亜鉛を投与しないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
62)Vitamine C投与をしないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
63)ビタミンB1投与をしないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
64)Vitamin D欠乏症に対して急速に補充しないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 

Blood products(血液製剤

65)血行動態が安定したHb≧7g/dLに対してRBC投与をしないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
66)重篤で血行動態不安定な敗血症性ショックに対するRBC投与閾値は推奨を提供することができない
 
67)出血がない場合、血小板低下のみで予防的Plt輸血をしないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
68)凝固機能異常がある患者でも出血がない場合には予防的FFP投与をしないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 

Plasma exchange, renal replacement, and extracorporeal support

69)血小板減少性多臓器不全(TAMOF)がない敗血症性ショックや敗血症関連臓器障害に対して、血漿交換をしないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
70)TAMOFがある場合には、血漿交換の使用に対する推奨を提供することができない
 
71)輸液量制限/利尿薬投与に反応しない、体液量過多がある敗血症性ショック/敗血症関連臓器障害ではRRTを行うことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
72)high-volume hemofiltrationをしないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
73)敗血症関連PARDSで難治性低酸素血症がある場合、VV-ECMOを行うことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
74)あらゆる治療に難治性の敗血症性ショックに対してはVA-ECMOを行うことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 

Immunoglobulins

75)IVIGをルーチン使用しないことを提案する
(weak recommendation, low quality of evidence)
 

Prophylaxis

76)high-riskな場合を除き、ストレス性潰瘍予防をルーチンに行わないことを提案する
(weak recommendation, very low quality of evidence)
 
77)ルーチンでのVTE予防をしないことを提案するが、患者によってはメリットがある
(weak recommendation, low quality of evidence)
 
 
これはsummaryのみ書き出したものですが、
さらにここから根拠となる項目を読んでストックしておくととても勉強になります。
 
初期研修医はそんなことしなくていいと思いますが(マニュアルとかで十分)、
後期研修医になったくらいからは日々の文献読み込みで最新知識にupdateしつつ、
あまり強くない分野はガイドラインが出るたびに読み込んでいくとしっかりbaseができ、これに肉付けをしていく形で雪だるま式に知識を増やせます。
 
暇になったらもう少し詳しく読み込んでみよ~