「トロポニンが上がっています！」
では、この患者さんは心筋梗塞なのでしょうか？
それとも、敗血症や腎機能障害に伴う心筋傷害なのでしょうか？
さらに、心電図に典型的なST上昇がなければ、急性冠動脈閉塞は否定できるのでしょうか？
2026年、ESC／ACC／AHA／WHF合同タスクフォースから、
Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction（心筋梗塞のユニバーサル定義第5版：5th UDMI）
が公表されました。
今回の改訂では、長く使われてきたtype 1〜5という数字分類が廃止され、心筋梗塞はprimary、secondary、procedure-related myocardial infarctionの3つへ再編されています。
まず結論：数字による5分類は終焉を迎えた
5th UDMIは、「急性心筋傷害＋心筋虚血」という診断の核心を維持しながら、数字によるtype分類を廃止し、発症文脈と客観的所見に基づく3分類へ再設計しています。
新しい分類は、次の3つです。
| 新分類 | どのような状況か | 従来分類との関係 |
|---|---|---|
| Primary MI | 一次性の急性冠動脈病変により自然発症したMI | 旧type 1に、SCAD・冠塞栓・冠攣縮などを加えたもの |
| Secondary MI | 別の急性疾患による心筋酸素需給不均衡で発生したMI | 旧type 2から一次性冠病変を除き、範囲を狭めたもの |
| Procedure-related MI | 心臓手技から30日以内に、その合併症として発生したMI | 旧type 4・5を共通基準へ統合したもの |
ただし、これは単なる名称変更ではありません。
Primary MIでは感度を優先し、一次性の急性冠動脈病変を見逃さない。
一方、secondary MIとprocedure-related MIでは特異度を優先し、単なるトロポニン上昇をMIと呼ばない。
この非対称性が、今回の改訂を理解するキーになります。
診断は4段階で考える
実際の診断順に並べ直すと、全体像は次の4段階になります。
Step 1 Injury
トロポニンから心筋傷害の有無を判断する。
Step 2 Ischaemia
急性心筋傷害に心筋虚血の証拠が伴うかを確認する。
Step 3 Context
自然発症、別の急性疾患、心臓手技後のどの状況で起きたかを分類する。
Step 4 Confirmation
冠動脈・心臓画像を用いて、病因または虚血性心筋障害を確認する。
トロポニンが上昇していても、心筋虚血の証拠がなければ、診断はMIではなく急性心筋傷害です。
急性心筋傷害と虚血の証拠がそろったところで、発症状況に応じて3分類へ進みます。
変わらない核心：傷害と梗塞は違う
5th UDMIでも、心筋梗塞の病理学的定義は、
冠血流の不足または途絶と再灌流障害による、遷延した心筋虚血に起因する心筋細胞死
です。
臨床的にMIと診断するには、次の2つが必要です。
- 急性心筋傷害がある
- その傷害が心筋虚血によると判断できる
心筋虚血の証拠として、以下のうち1つ以上を用います。
- 急性心筋虚血に合致する症状
- 新規または新規と推定される虚血性心電図変化
- 病的Q波
- 画像による急性冠動脈病変
- 虚血性の分布に一致する新規の生存心筋消失、または局所壁運動異常
判断原則
トロポニン上昇は心筋傷害を示しますが、その原因が虚血であることまでは示しません。
この原則自体は第四次から変わっていません。
今回変わったのは、特にsecondary MIとprocedure-related MIにおいて、どこまで証拠がそろえばMIと呼べるのかを明確にした点です。ここでは（primary MIと比較して）特異度を大切にしています。
急性か慢性か
| 分類 | 基準 | 注意点 |
|---|---|---|
| 急性心筋傷害 | トロポニンIまたはTが上昇／低下し、少なくとも1回は性別別99パーセンタイルURLを超える |
虚血性とは限らない。 炎症、敗血症、心不全、PE、たこつぼ症候群、運動、外傷などでも起こる |
| 慢性心筋傷害 | 安定した状況で、2回以上のトロポニン値が性別別99パーセンタイルURLを超える | 心臓リモデリングを伴う病態を確認し、分析干渉やクリアランス低下を除外する |
変化が20％未満なら慢性・安定した傷害である可能性が高くなりますが、5th UDMIは、この20％がトロポニン測定系の分析誤差に由来する便宜的な目安にすぎないと注意しています。
発症早期、ピーク付近、発症から数日後では、同じMIでもrise／fallが小さく見えることがあります。すべての測定系と臨床状況に共通する、絶対的な変化量はありません。
性別別99パーセンタイル：実際の数値
99パーセンタイルURLとは、健常参照集団の99％がその値以下となる測定系固有の上限値を指します。
性別別99パーセンタイルURLは前版のUDMIですでに推奨されていました。
（でも、私は知りませんでした…）
第五次では、女性に一律閾値を使うと心筋傷害とMIを過小認識する系統的バイアスにつながるとして、必要性をさらに明確にしています。
まず数字の意味を分ける
性別別99th URLは「心筋傷害があるか」を決める値です。MIを確定する値でも、ERから帰宅可能かを決める値でもありません。
5th UDMIによれば、女性の99th URLは男女一律URLより低く、男性のURLは一律URLより高くなります。
最新世代のhs-cTnTでは、女性URLは男性URLのおよそ半分です。
実際の値は測定系、試薬世代、地域、検体種で異なります。
| メーカー／測定系 | 地域・検体 | 一律 ng/L |
女性 ng/L |
男性 ng/L |
|---|---|---|---|---|
| Abbott Alinity／ARCHITECT hs-cTnI | OUS、血清／血漿 | 26.2 | 15.6 | 34.2 |
| Roche Elecsys hs-cTnT Gen 5相当・18分／9分 |
OUS、血清／血漿 | 14 | 9 | 17 |
| Siemens Atellica IM／CI TNIH hs-cTnI | OUS、血漿 | 45.2 | 34.1 | 53.5 |
| Siemens Atellica IM／CI TNIH hs-cTnI | OUS、血清 | 45.4 | 38.6 | 53.5 |
| Siemens ADVIA Centaur XP／XPT／CP TNIH hs-cTnI | OUS、血漿 | 47.3 | 37.0 | 57.3 |
| Siemens ADVIA Centaur XP／XPT／CP TNIH hs-cTnI | OUS、血清 | 46.5 | 39.6 | 58.1 |
| Beckman Coulter Access 2／UniCel DxI hs-cTnI | OUS、血清／血漿 | 17.5 | 11.6 | 19.8 |
| QuidelOrtho VITROS hs-cTnI | OUS、血清／血漿 | 11 | 9 | 13 |
| PHC PATHFAST hs-cTnI | OUS（日本を含む） | 27.9 | 20.3 | 29.7 |
| QuidelOrtho Triage hs-cTnI | OUS、血漿 | 20.5 | 14.4 | 25.7 |
出典：IFCC Biomarkers Reference Tables, manufacturer-designated table v02032026。
実務上の確認事項
同じ商品名でも、US／OUS、装置、試薬世代、血清／血漿、添付文書の版でURLが変わります。表の数字をそのまま院内運用へ移さず、院内検査部が採用する「装置名＋試薬名＋検体種＋添付文書版」を一致させないといけません。
年齢も値へ影響します。
MI疑い患者でURLを超える割合は、75歳超では約3人に1人ですが、50歳未満では約20人に1人です。
ただし、承認された年齢別URLはまだありません。高齢者では性別別URLを変更するのではなく、serial測定で急性と慢性を分けます。
Primary MI：type 1より広くなった
Primary MIは、別の急性疾患や心臓手技を契機とせず、急性心筋虚血と急性心筋傷害が自然発症した患者で考えます。
従来のtype 1 MIは、基本的にアテローム血栓症を指していました。一方、primary MIは次の一次性急性冠動脈病変をすべて含みます。
- アテローム血栓症
- 自然発症冠動脈解離（SCAD）
- 冠動脈塞栓
- 心外膜または微小循環の冠攣縮
- 再血行再建から30日を超えた再狭窄
- 再血行再建から30日を超えたステント血栓症
- 再血行再建から30日を超えたバイパスグラフト不全
つまり、旧type 2に含まれていたSCAD、冠塞栓、冠攣縮がprimary MIへ移りました。
分類の考え方
心筋虚血が「冠動脈そのものに発生した一次性の急性病変」に由来するならprimary MIです。アテローム血栓症かどうかだけで分けません。
Likelyとconfirmed：感度優先の意味
ここでいう「感度優先」は、primary MIの診断感度が何％という意味ではありません。一次性の急性冠動脈病変を見逃さないよう、画像で確定する前からlikelyとして診療を進められる設計という意味です。
| 段階 | 必要な証拠 | 臨床上の意味 |
|---|---|---|
| 急性心筋傷害 | cTnのrise／fallがあり、少なくとも1回が性別別99th URL超 | まだMIとは限らない |
| Likely primary MI | 急性心筋傷害＋①虚血性症状、②新規または新規と推定される虚血性ECG変化、③病的Q波のいずれか1つ以上 | 急性冠動脈病変を念頭に、緊急度に応じて冠動脈評価を進める |
| Confirmed primary MI | ①アテローム血栓症、SCAD、塞栓、冠攣縮などの急性冠病変、または②虚血性分布の新規局所壁運動異常／生存心筋消失 | 原因と虚血性心筋障害を客観的に確認 |
| 画像不能・不適切 | バイオマーカー、ECG、臨床所見を統合 | 原因不明のprimary MIとして最終診断を付けることも可能 |
大切な読み方
Confirmedになるまでprimary MIへの対応を待つという分類ではありません。
急性冠動脈閉塞を含む一次性冠病変の見逃しを避けるため、症状・ECG・トロポニンでlikelyとなった段階から診療を進め、造影や画像で原因を確定することを指します。いつもの診療通りです。
Secondary MI：type 2より狭くなった
Secondary MIは、感染、出血、低酸素、低血圧、貧血、頻脈、重症高血圧など、別の急性疾患による心筋酸素需給不均衡から発生するMIです。
今回の改訂で、SCAD、冠塞栓、冠攣縮といった一次性冠動脈病変はprimary MIへ移りました。その結果、secondary MIの範囲は狭くなっています。
急性疾患＋トロポニン上昇では足りない
Secondary MIでは、considered → likely → confirmedの3段階で考えると整理しやすくなります。
| 段階 | 必要な証拠 | ここで言えること |
|---|---|---|
| Considered | 別の急性疾患による酸素需給不均衡＋急性心筋傷害＋①虚血性症状、②新規虚血性ECG変化、③病的Q波のいずれか | Secondary MIを鑑別へ挙げる段階 |
| Likely | 上記に加え、①既知CAD、または②ECG上の虚血範囲・cTn上昇の程度から強く虚血を疑う | 画像不能例では、これらが臨床診断を支える |
| Confirmed | ①急性冠病変を伴わない心外膜血管70％以上の狭窄、または50％以上で生理学的に血流制限性、あるいは②虚血性分布の新規局所壁運動異常／生存心筋消失 | 需給不均衡が虚血性心筋障害を起こしたことを客観的に確認 |
頻脈、低酸素、貧血、低血圧、重症高血圧について、全患者へ適用できる一律の閾値は示されていません。同じHb 6 g/dLでも、誘因の持続時間、背景CAD、左室肥大、構造的心疾患によって虚血閾値が変わるからです。
症例で分けるとこうなる
- 敗血症＋cTnのrise／fall＋URL超、しかし新規虚血性ECG変化も局所壁運動異常もない
→ 急性心筋傷害です。Secondary MIとは呼びません。 - Hb 6 g/dL＋急性心筋傷害＋新規水平型ST低下0.5 mm以上が隣接2誘導＋既知CAD
→ Secondary MIがlikelyです。 - 上記に加え、急性冠病変のない70％狭窄、または虚血性分布の新規局所壁運動異常
→ Secondary MI confirmedです。 - 敗血症中でも造影でプラーク破綻・冠血栓を確認
→ Secondaryではなくprimary MIです。
🚨 ここがPitfall！
「敗血症だからsecondary MI」「貧血がありトロポニンが上がったからsecondary MI」ではありません。
虚血の証拠がなければ急性心筋傷害です。また、敗血症や出血はアテローム血栓症を誘発し、primary MIを起こすこともあります。
実際、旧type 2 MI患者へ系統的冠動脈造影を行った研究では、約20人に1人がアテローム血栓性primary MIでした。別の急性疾患が存在しても、primary MIを除外したことにはなりません。
画像を行えない患者はどうするか
重篤な併存疾患、高度フレイル、限られた予後などから、冠動脈・心臓画像が適切でない患者もいます。
この場合、secondary MIを確定できないことがあります。既知のCAD、虚血性ECG変化、心機能に影響するほどの心筋傷害などを統合し、臨床判断を用います。
Primary MIの可能性が低ければ、急性疾患から回復した後にCCTAなどの非侵襲的評価を検討できます。一方、虚血が持続・再発し、primary MIが鑑別となる場合には、侵襲的冠動脈造影が必要になります。
つまり、5th UDMIは全例に画像を強制しているのではありません。画像が可能な患者では客観的確認を重視し、画像不能例では不確実性を残して判断するという設計です。
手技後トロポニン上昇をMIと呼ばない
Procedure-related MIは、心臓手技から30日以内に、その合併症として発生したMIです。
対象はPCIやCABGだけではありません。
- 冠動脈造影・冠動脈インターベンション
- 構造的心疾患インターベンション
- カテーテルアブレーション
- CABG、弁手術、その他の開胸または低侵襲心臓手術
30日という期間は恣意的ですが、手技後合併症を扱う多くの研究と整合させたものです。30日を超えて発生した再狭窄、ステント血栓症、グラフト不全は、原則としてprimary MIを考えます。
倍数閾値は診断基準ではない
4th UDMIでは、PCI関連type 4aは48時間以内の5×URL超、CABG関連type 5は48時間以内の10×URL超を中心に定義されていました。前値がURLを超えていて安定（変動20％以下）または低下中なら、術後値が20％超上昇し、かつ絶対値が5×または10×URLを超える必要がありました。
| 4th UDMI | 5th UDMI | 臨床的な変化 |
|---|---|---|
| PCI関連type 4a：48時間以内、正常前値なら5×URL超＋虚血所見 | あらゆる経皮的心臓手技後30日以内 | 5×URLは確定値ではなく、画像評価を促す参考値 |
| CABG関連type 5：48時間以内、正常前値なら10×URL超＋虚血所見 | あらゆる開胸・低侵襲心臓手術後30日以内 | 手術後35×URLも確定値ではない |
| 前値高値で安定／低下中：20％超上昇＋絶対値5×／10×URL | 固定relative deltaを診断確定要件にしない | cTn単独から冠合併症・虚血性心筋障害の証明へ軸足を移す |
第四次では、新規病的Q波があれば5×／10×未満でもtype 4a／5を満たし得る例外があり、旧版も倍数だけの診断ではありませんでした。
なぜ倍数を診断基準から外したのでしょうか。心臓手術後にはほぼ全例でcTnが上昇し、97.5％が旧基準の10×URLを超えます。術後死亡リスクの増加を識別するには218×URL超（95％CI 40～318×）を要した研究や、最大170×URLを提案した定義もありました。慢性冠症候群へのPCI後も、約2人に1人がURLを超えます。
このように、手技後では「高い」というだけでMIとしての特異度を保てません。5th UDMIは単一のcTn倍数でprocedure-related MIを確定することをやめました。
5×・35×を使う条件
手技前値より上昇し、介入後6時間でも上がり続けて5×URL超、または心臓手術後24時間でも上がり続けて35×URL超ならprocedure-related MIがより疑わしくなります。ただし、これは画像検査を行う患者を見つけるための参考値であり、確定閾値ではありません。
5×／35×未満なら画像を省略できるか、その感度と陰性的中率は不明です。cTnIとcTnT、性別、慢性完全閉塞へのPCI、弁・冠動脈複合手術などでは異なる値が必要となる可能性があります。
確定に必要なもの
まず、心臓手技後30日以内に急性心筋傷害があり、虚血性症状、新規虚血性ECG変化、病的Q波、鎮静中の説明不能な急変のいずれかがあれば、procedure-related MIを考えます。
Procedure-related MIの確定には、次の2種類の客観的所見を使います。
- 冠動脈またはグラフトの手技関連合併症
- その灌流領域に一致する新規の局所壁運動異常、または生存心筋消失
ただし、必要な組み合わせは発生状況で異なります。
| 状況 | 確定に必要な所見 |
|---|---|
| 手技中に合併症が発生した／急性MIに対する手技中に発生した | 冠動脈合併症と虚血性心筋障害の両方 |
| いったん問題なく終了した手技の後、30日以内に新たな虚血症状・所見が出現した | 治療した血管・領域の急性冠動脈病変、または新規虚血性心筋障害のいずれか |
6×URLでも、それだけではMIではない
たとえばPCI前値がURL未満で、6時間後に6×URLまで上昇していても、症状、虚血性ECG変化、急変、冠動脈合併症、画像異常がなければ、診断はprocedure-related MI確定ではなく手技関連急性心筋傷害です。
一方、6時間後も6×URLで上昇中、新規ST変化と突然の低血圧があり、造影でside branch occlusion、同領域に新規局所壁運動異常を確認したならprocedure-related MI confirmedです。
🚨 ここがPitfall！
PCI後5×URL、心臓手術後35×URLを超えたという理由だけで、procedure-related MIと診断してはいけません。手技後の心筋傷害はありふれており、MIには手技関連合併症または新規虚血性心筋障害の証明が必要です。
ST上昇がなくても冠動脈閉塞はある
5th UDMIでは、12誘導心電図で古典的なST上昇を示さない急性冠動脈閉塞が、これまで以上に前面へ出ました。
ガイドラインは、典型的ST上昇を認めずNSTEMIとして管理された患者のうち、最大4分の1に責任冠動脈の急性閉塞があるとしています。
ここで分母を広げすぎてはいけません。「ACS患者全体の4分の1」ではなく、古典的ST上昇がなくNSTEMIとして扱われた患者についての記載です。
古典的STEMI基準は残っている
STEMIのworking diagnosisは、隣接する2誘導以上での新規ST上昇を基本とします。
- V2–V3以外：1 mm以上
- V2–V3、40歳未満の男性：2.5 mm以上
- V2–V3、40歳以上の男性：2 mm以上
- V2–V3、女性：年齢を問わず1.5 mm以上
これらは脚ブロックや左室肥大がない場合の基準です。
ST上昇以外の虚血性変化も数値で押さえておきます。
- 新規水平型または下降型ST低下：J点で0.5 mm以上、隣接2誘導以上
- 新規または動的T波陰転：1 mm以上、隣接2誘導以上
- 病的Q波：幅40 ms以上、または深さが同誘導R波の25％以上で、隣接2誘導以上
急性冠閉塞を示唆する代替所見
5th UDMIは、次の所見を急性冠閉塞の可能性を示す心電図変化として挙げています。
| 所見 | 5th UDMIの記載 | 第四次からの差分 |
|---|---|---|
| Hyperacute T wave | 先行QRSに比して不釣り合いに大きい、幅広く対称性のT波 | 旧版にも記載あり。 |
| 後壁梗塞 | V1–V3のいずれかでST低下1 mm以上、特にV1またはV2でR波がS波より大きい場合に疑い、V7–V9のST上昇で確認 | 旧版にも記載あり |
| de Winter pattern | V2–V5の上向きST低下と高く対称性のT波 | 旧版にも波形記載と原著引用あり。今回は名称を明示 |
| Wellens syndrome | 無痛時のV2–V3における二相性または深い陰性T波 | 旧版にも相当所見と原著引用あり。今回は名称を明示 |
| Sgarbossa criteria | LBBB・心室ペーシング時：QRSと同方向のST上昇1 mm以上、V1–V3のST低下1 mm以上、またはQRSと反対方向のST上昇5 mm以上 | 旧版にもconcordant ST上昇あり。今回は基準名と全体像を明示 |
| Modified Sgarbossa | discordant ST上昇をST/S比≤0.25で評価 | 今回、比例基準を明示 |
| Aslanger pattern | III誘導のみのST上昇と、陽性T波を伴うV4–V6のいずれかのST低下 | 旧版には記載なし |
| South African flag sign | I、aVL、V2のST上昇とIII誘導のST低下 | 旧版には記載なし |
| 難治性心室性不整脈 | 急性冠閉塞を示唆し得る代替所見として | 急性冠閉塞の枠組みで可視化 |
したがって、これらの波形がすべて第五次で初めて導入されたわけではありません。
de WinterやWellensに相当する所見、hyperacute T wave、後壁梗塞、LBBBに伴う虚血所見は第四次にもありました。
今回重要なのは、それらをacute coronary occlusionという臨床上の問いでFigure 9に統合したこと、さらにmodified Sgarbossa、Aslanger pattern、South African flag signなどを追加したことです。
さてさて、、、
acute coronary occlusion（急性冠動脈閉塞）を示す所見と言えば…
そうですね、「はぐれSTEMI」ですね。
はぐれSTEMIはAslanger pattern、South African flag sign以外のすべての所見を網羅しています！
（Aslanger pattern、South African flag signはどちらもST上昇があるからひっかけられるけど、はぐれSTEMIにはST上昇がないのにそれと同じような対応をしなければならないんでした、難しい！）。
ちなみに、、、
Aslanger’s pattern👇
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38166569/
III誘導だけに小さなST上昇＋V4–V6のいずれかにST低下＋V1のST偏位がV2より高いのが特徴。
South African flag sign👇
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37881265/
I：ST上昇＋aVL：ST上昇＋V2：ST上昇＋III：reciprocal ST低下＋しばしばaVFにもST低下
わざわざ言わなくてもST上昇があるので、循環器内科に相談する際に困ることはありませんけど。
🚨 ここがPitfall！
5th UDMIは「OMI」という独立した診断分類を導入していません。STEMI／NSTEMI分類は残されており、これらの波形は、適切な臨床状況で急性冠動脈閉塞を示唆し、STEMI equivalentとみなし得る所見として扱われています。
MINOCAはゴールではない
MINOCAの正式名称も変わりました。
| 4th UDMI | 5th UDMI |
|---|---|
| Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries | Myocardial injury with non-obstructive coronary arteries |
適用対象は、MIが疑われる臨床像で受診し、冠動脈造影で50％以上の狭窄を認めなかった患者です。
従来の名称では、MINOCAと呼んだ時点でMIが確定したように見えました。しかし実際には、その後の検査で心筋炎、たこつぼ症候群、心筋症、肺塞栓症などが判明する患者が多く含まれます。
そのため、5th UDMIはMINOCAを最終診断ではなく、原因を確定するためのworking diagnosisと位置づけました。
冠動脈内画像ではプラーク破綻・びらん、壁在血栓、SCADなどを検出できます。冠攣縮が疑われる場合は冠機能検査が役立つことがあります。
心臓MRI（CMR）は、MIを確認すると同時に、心筋炎やたこつぼ症候群などの代替診断を見つけるうえで中心的な役割を担います。MINOCAでは、発症から2週間以内に行うと診断率が高く、CMR後にMIが最終診断となるのは22～27％です。つまり、多くの患者では心筋炎、たこつぼ症候群など別の原因が見つかるそうな。
臨床上の結論
MINOCAはゴールではなく、追加検査を始めるためのスタート地点です。
トロポニンは文脈と時間で読む
高感度トロポニンは、MI診断で最も感度・特異度の高い心筋傷害マーカーです。ただし、数値だけでMIの有無や3分類を決めることはできません。
Serial測定が必要な場面
- 発症早期で初回値が低い
- 症状が持続または再発している
- トロポニン高値が急性か慢性か判断できない
- 発症から時間が経ち、ピーク付近または下降相の可能性がある
- 手技後で、一過性傷害と虚血性合併症を分けたい
99th URLを初回採血だけで使った場合の感度は約90％ですが、発症3時間以内では約70％まで低下します。Primary MIでは発症2～3時間後からcTn上昇を検出し始め、12～24時間でピークとなり、数日～数週間高値が持続し得ます。
したがって、高感度測定系でも発症早期の1回だけでは除外できません。ST上昇を伴う患者でも、最初の数時間は約6人に1人が99th URL未満となり得ます。反対に、12～24時間のピーク付近や発症から数日後ではrise／fallが小さく、慢性心筋傷害のように見えることがあります。
| 時間帯 | 典型的な動き | Pitfall |
|---|---|---|
| 発症3時間未満 | absolute changeが小さい | 初回URL未満でも除外しない |
| 3～12時間 | より大きな上昇を捉えやすい | 採血間隔でdeltaが変わる |
| 12～24時間 | ピーク付近 | serial変化が小さく見える |
| 発症数日後 | 下降相だが高値が持続 | 慢性傷害に見えることがある |
| MI後 | 数日～数週間で正常化 | 早期再梗塞では再上昇を確認する |
0／1時間・0／2時間法の実数
迅速診断経路の値は、性別別99th URLとは別物です。性別別URLは心筋傷害の定義、0／1時間・0／2時間法のvery low、low、high、absolute deltaは低・中・高リスクへ振り分けるための測定系固有カットオフです。
| 測定系 | Very low | Low | No 1h Δ | High | 1h absolute Δ |
|---|---|---|---|---|---|
| hs-cTnT Elecsys（Roche） | <5 | <12 | <3 | ≥52 | ≥5 |
| hs-cTnI Architect（Abbott） | <4 | <5 | <2 | ≥64 | ≥6 |
| hs-cTnI Centaur（Siemens） | <3 | <6 | <3 | ≥120 | ≥12 |
| hs-cTnI Access（Beckman Coulter） | <4 | <5 | <4 | ≥50 | ≥15 |
| hs-cTnI Clarity（Singulex） | <1 | <2 | <1 | ≥30 | ≥6 |
| hs-cTnI Vitros（Ortho） | <1 | <2 | <1 | ≥40 | ≥4 |
| hs-cTnI Pathfast（LSI Medience） | <3 | <4 | <3 | ≥90 | ≥20 |
| hs-cTnI TriageTrue（Quidel） | <4 | <5 | <3 | ≥60 | ≥8 |
| hs-cTnI Dimension EXL（Siemens） | <9 | <9 | <5 | ≥160 | ≥100 |
ESC 0／1時間アルゴリズム。単位はすべてng/L。Δは0時間値からの絶対変化量です。
| 測定系 | Very low | Low | No 2h Δ | High | 2h absolute Δ |
|---|---|---|---|---|---|
| hs-cTnT Elecsys（Roche） | <5 | <14 | <4 | ≥52 | ≥10 |
| hs-cTnI Architect（Abbott） | <4 | <6 | <2 | ≥64 | ≥15 |
| hs-cTnI Centaur（Siemens） | <3 | <8 | <7 | ≥120 | ≥20 |
| hs-cTnI Access（Beckman Coulter） | <4 | <5 | <5 | ≥50 | ≥20 |
| hs-cTnI Clarity（Singulex） | <1 | TBD | TBD | ≥30 | TBD |
| hs-cTnI Vitros（Ortho） | <1 | <2 | <3 | ≥40 | ≥5 |
| hs-cTnI Pathfast（LSI Medience） | <3 | <4 | <4 | ≥90 | ≥55 |
| hs-cTnI TriageTrue（Quidel） | <4 | TBD | TBD | ≥60 | TBD |
ESC 0／2時間アルゴリズム。単位はすべてng/L。VitrosとPathfastは2024年訂正後の値。TBDの測定系には0／2時間経路を適用しません。
判定はこう使う
- Rule-out：症状発現から0時間採血まで3時間超で、初回値がvery low未満。あるいは、初回値がlow未満かつabsolute deltaがNo 1h／2h Δ未満
- Rule-in：初回値がhigh以上、またはabsolute deltaが1h／2h Δ以上
- Observe：どちらにも入らない。3時間値を追加し、必要に応じて心エコーを組み合わせる
0時間・1時間・2時間は結果判明時刻ではなく採血時刻です。1時間採血の許容窓は±10分です。1時間採血ができなければ、その測定系で0／2時間経路が検証されている場合に限って切り替えます。
このあたりは普段の診療と同じです。
URLを超えてもrule-out、URL未満でもrule-inになり得る
Roche Elecsys hs-cTnTを例にします。女性の99th URLは9 ng/Lです。
- 女性、0時間10 ng/L→1時間11 ng/L
性別別URLは超えているため「心筋傷害」はあります。一方、0時間値は12 ng/L未満、Δ1 ng/Lは3 ng/L未満なので、適切な臨床条件では0／1時間法のrule-out域に入ります。URL超＝MI確定、ではありません。 - 男性、0時間10 ng/L→1時間16 ng/L
男性URL 17 ng/Lはまだ超えていませんが、Δ6 ng/Lはrule-in基準の5 ng/L以上です。高リスク群として評価しますが、rule-in＝MI確定ではなく、臨床像・ECG・画像と統合します。
🚨 ここがPitfall！
性別別URLと迅速診断カットオフを混ぜないこと。
迅速経路は男女同じ測定系固有値でリスク層別化し、最終的な心筋傷害の定義には性別別99th URLを使います。持続・再発胸痛や虚血性ECG変化があれば、アルゴリズムだけで除外しません。
院内導入前に最低限確認すること
- 装置名と試薬名
- 単位がng/L（＝pg/mL）か
- 血清、ヘパリン血漿、EDTA血漿、全血のどれか
- 院内で採用する一律・女性・男性99th URL
- 0／1時間または0／2時間経路が、その装置・試薬・検体で検証済みか
- 採血許容窓、Observe群の3時間値、結果通知・エスカレーション方法
臨床像と合わないトロポニン
溶血、ビオチン、フィブリン微小血栓、異好抗体、macrotroponinなどにより、偽低値または偽高値が生じることがあります。
臨床所見と著しく合わない、またはserial測定で説明できない上下を繰り返す場合には、分析干渉を疑います。新しい検体で再測定し、別のトロポニン測定系との不一致を確認することが診断の助けになります。
ICU・CKD・術後ではどう考える？
トロポニン上昇が日常的にみられる状況ほど、心筋傷害をMIへ短絡しないことが重要です。
| 状況 | なぜ難しいか | 5th UDMIの要点 |
|---|---|---|
| 心不全 |
急性心不全では最大90％がトロポニンT高値。 症状や壁運動異常もMIと重なる |
ECGとserial測定を行い、必要に応じて画像でprimary／secondary MIを除外する |
| CKD |
cTn高値はCKDなしに比べ、cTnTで70％対24％、cTnIで47％対16％。 高値頻度はeGFR 90以上で10％、30未満で66％ |
CKDでも診断経路は同じ。 Primary MIは24％対11％とむしろ多い一方、CKD＋cTn高値の約半数はMIではなく心筋傷害。 Serial測定と画像で分ける |
| Critical illness |
既知心血管疾患のある重症患者では約4人に1人に未認識MI。 約40％に心筋傷害とECG上の虚血所見が併存 |
症状やECGだけでも確定できない。 Primary MI、secondary MI、非虚血性傷害を区別し、管理が変わるなら緊急造影を検討 |
| 非心臓手術後 |
多くが術後2日以内で、最大3分の2は無症状。 高リスク手術の約8人に1人でPMI |
PMI患者の約20人に1人、手術全体では約100人に1人がprimary MI。 術後測定を行うなら術前値を確保する |
| 構造的心疾患手技 | TAVI後の心筋傷害は66～100％だが、旧定義によるMIの統合推定は1.1％。冠口閉塞0.7％、塞栓性MI約1％ |
cTn単独で診断せず、procedure-related MIの共通基準を適用。 CMRでは新規虚血性LGEを最大18％に認める |
心血管疾患またはリスク因子をもつ患者では、最大40％が術前からcTn高値です。非心臓手術後にトロポニン監視を予定する場合、術前値がなければ慢性心筋傷害との区別が難しくなります。
腎機能については、eGFRが半減すると基礎cTnがおよそ倍になるとのデータがあります。ただし、これは患者ごとの補正式ではありません。CKDだから高値を無視するのでも、腎機能に応じて機械的にURLを上げるのでもなく、serial変化と虚血所見を評価します。
Critical illnessでは、冠動脈造影への移送や抗血栓療法による出血リスクも考慮します。Primary MIが疑われる、または冠動脈造影で管理が変わる場合を除き、安定化後まで画像を延期することがあります。
Advance：そのほかの重要事項
ここからは、3分類の基本を理解した後に参照したい項目です。
早期の再発性MI
初回MIから1か月以内は、症状、ECG、トロポニン、画像所見に前回イベントの影響が残るため、再発の診断が難しくなります。
トロポニンは数週間高値を保つことがあり、serial測定での再上昇が再発を示唆します。CK-MBを追加しても診断の明確化にはつながらず、冠動脈造影が必要になることがあります。
再発性MIという別の分類を付けるのではなく、新たなイベントの機序に応じてprimary、secondary、procedure-related MIへ分類します。
Cardio-oncology
アントラサイクリンや免疫チェックポイント阻害薬などでは、心筋炎や治療関連心機能障害による心筋傷害が起こり、MIと似た臨床像を示すことがあります。
一方、がん患者でもアテローム血栓症はprimary MIの最も一般的な原因であり、過凝固状態や薬剤の影響から冠攣縮や塞栓も増えます。Serialトロポニンと心臓画像を用いて、MIと非虚血性心筋傷害を区別します。
トロポニン・画像が利用できない場合
5th UDMIは、低資源環境のための診断基準を新たに示しました。
バイオマーカーも心臓画像も利用できない場合、急性心筋虚血に合致する症状があり、さらに新規虚血性ECG変化または病的Q波を認めれば、MIを推定します。
これは、検査を行える状況でトロポニンや画像を省略してよいという意味ではありません。利用可能な診断資源が限られる場合の例外的な枠組みです。
診断名は患者さんの生活にも影響する
MIという診断は、予後や治療だけでなく、心理面、保険、就労、運転・操縦を伴う職業にも長期的な影響を与えます。だからこそ、非虚血性心筋傷害をMIと誤って分類しないことが重要です。
心臓リハビリテーションはMI後に推奨されますが、secondary MIでは専門心臓病棟以外で管理されることが多く、紹介されにくいという課題があります。客観的な診断基準によりCADを有するsecondary MIを明確にできれば、二次予防や患者教育につながる可能性があります。
Type 3は消えたが、診断課題は残る
突然死
第四次のtype 3 MIは廃止されました。
MIが死因と考えられる場合には、発生状況や剖検所見から、可能な限りprimary、secondary、procedure-related MIへ分類します。
冠動脈疾患の既往、死亡前の胸痛、心筋症やチャネル病がない状況での心室細動などはprimary MIの可能性を高めます。ただし、ECGも死後検査もない場合、診断は不確実なままです。
Silent／unrecognized MI
無症状の患者に病的Q波がみつかっても、Q波の特異度には限界があります。可能であれば、遅延造影CMRなどの画像で確認します。
「Silent」という言葉も注意が必要です。実際には、患者が症状を深刻と考えず受診しなかった、あるいは受診したものの診断されなかった例が含まれます。そのため、unrecognized MIのほうが実態に近い場合があります。
不安定狭心症は消えていない
安静時・軽労作での新規虚血症状、または慢性冠症候群における急激な症状増悪があり、serialトロポニンでMIが除外された場合には、不安定狭心症を考えます。
高感度トロポニンの導入で頻度は低下しましたが、診断自体が消えたわけではありません。慢性心筋傷害によるトロポニン高値を伴う不安定狭心症もあり得るため、晩期受診のMIとの区別には画像や後日の再測定が役立ちます。
まだ決まっていないこと
5th UDMIは診断を大きく整理しましたが、いくつかの重要な問題には結論が出ていません。
| 未解決事項 | 現時点で言えること |
|---|---|
| Secondary MIの新基準が治療・転帰を改善するか | 客観的基準は過剰診断を減らす可能性があるが、実装後の管理・転帰への影響は未検証 |
| 手技後トロポニン閾値 | 5×・35×URL未満なら画像を省略できるか、その感度・陰性的中率は不明 |
| 心臓手技前後のルーチントロポニン測定 | 専門団体間で方針が一致しておらず、転帰改善効果も未確定 |
| 年齢・腎機能を考慮したURL | 年齢と腎機能は値に強く影響するが、実用化された調整閾値はない |
| Secondary／procedure-related MIで最適な画像法 | 心エコーとCMRの比較、CCTAや生理学的評価の役割は今後の研究課題 |
| AIによるECG・トロポニン解釈 | 有望だが、診断精度・迅速性・転帰を改善するかは未確定 |
🚨 ここがPitfall！
- トロポニン上昇＝MIではありません。
- 性別別99th URL超＝rule-inではありません。
- 迅速経路のrule-in＝MI確定ではありません。
- 別の装置・試薬・検体のカットオフを院内測定系へ流用してはいけません。
- 敗血症＋トロポニン上昇＝secondary MIではありません。
- 別の急性疾患があっても、primary MIを除外したことにはなりません。
- STEMI基準を満たさない＝急性冠動脈閉塞なしではありません。
- de WinterやWellensが第五次で初登場したわけではありません。
- 手技後5×／35×URL＝procedure-related MI確定ではありません。
- MINOCA＝最終診断ではありません。
- 20％変化＝急性／慢性を分ける絶対基準ではありません。
- CKDだからトロポニン高値を無視してよいわけではありません。
🩺 Clinical takeaway
- MIの診断は「急性心筋傷害＋心筋虚血の証拠」です。
- 性別別99th URLは心筋傷害を定義し、0／1時間・0／2時間カットオフはリスク層別化に使います。
- 従来のtype 1〜5は、primary、secondary、procedure-related MIへ再編されました。
- Primary MIはアテローム血栓症だけでなく、SCAD、塞栓、冠攣縮などすべての一次性急性冠動脈病変を含みます。
- Primary MIはlikelyの段階から見逃しを避け、secondary MIは70％狭窄／50％＋血流制限または虚血性画像所見で客観的に確認します。
- 手技後の5×（介入後6時間）・35×URL（手術後24時間）は画像評価を考える参考値であり、単独の診断閾値ではありません。
- ST上昇がなくても急性冠動脈閉塞はあり得ます。ただし、5th UDMIがOMIという独立分類を採用したわけではありません。
- MINOCAは最終診断ではなく、病因を確定するためのworking diagnosisです。
- 不確実な状況ほど、トロポニンの数字だけでなく、時間変化、発症文脈、ECG、冠動脈・心臓画像を組み合わせます。
参考文献
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026;00:1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehag101.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237–269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.
- International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Biomarkers Reference Tables: High Sensitivity Cardiac Troponin I and T Assay Analytical Characteristics. Manufacturer-designated table v02032026.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720–3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. Supplementary Table S4.
- Corrigendum to: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45:1145. doi:10.1093/eurheartj/ehae106.
