暑くなってきました！ 熱中症が多くなる季節が、今年もやってきましたね。
以前、当院での重症熱中症シミュレーションを振り返った記事を書きました。
そこから1年弱、新しい総説もいくつか出ていたので、今回はそれらを踏まえて加筆・改訂したいと思います。
特に今回は、古典的熱中症（CHS）と労作性熱中症（EHS）の違いについて大幅に追記しました。
「同じ熱中症でしょ？」と思いがちですが、発症のしかた・患者背景・所見にはなかなか面白い違いがあります。
とはいえ、結論から言うと「治療はだいたい同じ」というのが救急医的にはありがたい話です。
- CHSとEHSは、何が違って、何が同じか？
- いつ積極的な冷却（active cooling）を行うか？
- どんなactive coolingが推奨されるのか？
- 実際、冷水浸水ってどうやるの？
- 熱中症診療のピットフォールは？
- 参考文献
CHSとEHSは、何が違って、何が同じか？
まずは今回の改訂の目玉、CHSとEHSの話から。
熱中症（heat stroke）は、大きく分けると2つの型があります。
・古典的熱中症（CHS：classic heat stroke）
・労作性熱中症（EHS：exertional heat stroke）
名前のとおりですが、それぞれ典型的な患者像が違います。
発症のしかたと患者背景
CHSは、安静下で発症する熱中症です。
運動による熱産生はほとんどありません。
体温調節機能（発汗、皮膚血流の調節など）そのものがうまく働かなくなったときに起こります。
CHSの典型的な患者像は、高齢者または小児、そして体温調節能を制限する素因を持つ患者とされています。
具体的には、内科的疾患、神経疾患、内分泌疾患、年齢、体組成などが背景にあります。
発症経過はゆっくりで、数日にわたる暑熱曝露のなかで進行することが多いです。
日本のニュースで「エアコンを使わずに自宅で倒れていた高齢者」という報道がありますが、まさにあれがCHSのイメージです。
一方で、EHSは運動などの労作で発症する熱中症です。
主な原因は「環境条件と釣り合わない運動強度」、つまり暑い環境下で過剰な熱産生を起こしてしまう状況です。
筋収縮による熱産生に、環境からの熱負荷が乗っかって、体温調節がパンクします。
これは部活中の中高生、夏のマラソン大会のランナー、屋外作業員、訓練中の自衛隊や警察官などがイメージしやすいと思います。
実際、米国の高校アメフトでは熱中症の発生率が1,000 athlete-exposureあたり4.2件と報告されており、これは他の高校スポーツ全体と比べて10倍の発生率です。
病態生理は基本的に同じ
CHSとEHS、発症のきっかけは違いますが、病態生理は基本的に同じです。
体温が異常に上昇すると、細胞は熱ショック蛋白（HSP）を放出します。
これがサイトカインを介して炎症反応を引き起こし、血管内皮障害、血管拡張、細胞死へとつながります。
この炎症のカスケードが進むと、消化管機能障害、エンドトキセミア、電解質異常、急性腎障害、肝障害、凝固障害、CNS機能障害が出てきます。
進行すれば、ショック、心血管虚脱、死亡へつながっていきます。
剖検所見をみても、CHSとEHSはどちらも脳、肺、腎、肝、心、消化管などに多臓器の出血性壊死、浮腫、血管うっ滞を呈することが報告されています。
つまり、「熱で細胞が死ぬ」という最終共通経路は変わらないということです。
敗血症や外傷とも病態生理的に似ているとされており、治療の方向性も「ホメオスタシスを早く戻す」「臓器を守る」という点では同じです。
皮膚所見と意識所見の違い
ベッドサイドで覚えておくと便利な違いは2つあります。
① 皮膚所見
・EHS患者：活発に発汗している（体温調節がまだ動いている）
・CHS患者：熱くて乾いた皮膚（体温調節が破綻している）
ただし、「皮膚が湿ってるからCHSじゃない」みたいな除外には使えません。
あくまでも傾向です。
② 意識所見
・CHS患者：意識障害が強い傾向。意識消失していることもある。
・EHS患者：倒れる直前まで意識清明（lucid interval）であることが多い。治療中に興奮状態（agitation）を呈することもある。
結局、臨床で何が変わるのか？
ここまで違いを書いておいてなんですが、
急性期の治療はCHSもEHSもほとんど同じです。
「迅速に診断する、迅速に冷却する」
これに尽きます。
そして、ここからは個人的に重要だと思っているところですが、
区別することの意義は、むしろ「予防」と「予後」と「社会的背景」の側にあると思っています。
・CHS：高齢者・小児・基礎疾患・薬剤・社会的孤立・住環境（エアコンなし）が背景
・EHS：運動強度・暑熱順化不足・スポーツ・労働環境・気象条件が背景
同じ高体温でも、退院後に介入すべきポイントが全然違います。
EHSなら順化トレーニングや活動制限、CHSなら住環境・社会資源・薬剤調整などが中心になります。
このあたりは記事の最後でまた触れます。
ちなみに、CHSはEHSと比べてエビデンスが少ないことも複数の総説で繰り返し指摘されています。
診断や治療の遅れ、症例の集約のしにくさが原因とされていますが、同じプロトコルで対応すれば予後を改善できる可能性が示唆されています。
いつ積極的な冷却（active cooling）を行うか？
熱中症診療では、高体温をどれだけ早く下げられるかどうか、が初期診療のカギです。
まずはスイッチを入れることが重要です。
以下の場合には、積極的な冷却を検討します。
・熱中症が疑われる
・意識障害
・深部体温＞40度の高体温
熱中症かどうか100％診断できる手段はありません。
「暑熱環境にいた」という事実が最も重要です。
患者の付き添い、救急隊などから「暑熱環境にいた」という情報が得られれば、熱中症疑いの暫定診断をつけてworkupを行うべきです。
熱中症かと思っていたら細菌性髄膜炎だった、、、なんて経験はたしかにあります。
ただし、熱中症診療において敗血症診療を優先させると予後を悪くします。
よって、暑熱環境にいたという情報があるときにはまずは熱中症と暫定診断をしたうえで、重症ならばactive coolingを優先しましょう。
active coolingを行いながら、血液培養採取、経験的抗菌薬投与などを行えばよいです。
ほかにも甲状腺クリーゼ、悪性症候群/セロトニン症候群、頭蓋内出血、発作、中毒などは鑑別ですが、まずは高体温をリバースして、もしくは介入をしながら考えるのが吉です。
特に冷却を行っても臨床症状が改善しないときは、これらの鑑別を強く考えるべきです。
意識障害は重症の熱中症を示すサインとして重要です。
原則として深部体温が40度未満で、意識障害がない場合には重症熱中症ではない可能性があります。
しかし、治療をしない有害性が高いため、明確に40度以上が確認できなくとも、意識障害があり、それなりの高体温があれば治療を開始してください。
なお、深部体温の評価では直腸温が事実上のゴールドスタンダードです。
口腔温、腋窩温、額温、ほとんどの鼓膜温は深部体温との乖離が大きく、過小評価・過大評価のリスクがあるため熱中症の診断には頼るべきではない、とされています。
これらの積極的冷却を要する患者群は、ガイドラインでは重症例（III～IV度）と分類されています。
日本救急医学会では、
2024年にガイドラインを刷新し以下のように新たにIV度という分類を作りました。
IV度：深部体温≧40.0度かつGCS≦8
III度：IV度に該当しないIII度
qIV度：表面体温≧40.0度もしくは皮膚に明らかな熱感あり
かつGCS≦8もしくはJCS≧100
別に正確な深部体温を測らずとも、体表面の温度が高ければ迅速な冷却を始めようというメッセージがqIV度に含まれています。
（qSOFAみたいですね）
これまでにIII度に分類されていた意識障害、肝障害、腎障害、DICを呈する患者を、最重症群としてIV度を新たに設定して積極的冷却を含めた集学的治療を早急に開始することを提唱することとなりました。
どんなactive coolingが推奨されるのか？
active coolingには、以下の方法があります。
冷水浸水
蒸散冷却法
胃洗浄・膀胱洗浄
血管内体温管理療法
体外式膜型人工肺
腎代替療法
ゲルパッド法による水冷式体表冷却
クーリングブランケット
局所冷却
そして、どの冷却法が推奨されるかは、ガイドラインによって、少し異なります。
・日本救急医学会：特定の冷却法について、明確な推奨を提示しない
・Wilderness Medical Society：冷水浸水を第一選択として推奨する
（https://www.jaam.jp/info/2024/files/20240725_2024.pdf）
（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38425235/）
実際には、施設によって使用できる機材が異なると思いますので、それに応じて選択せざるをえないでしょう。
個人的なオススメは、冷水浸水です。
これは氷水に患者をつけるだけなので、非常に迅速に治療を開始することができるメリットがあります。
アイスバスがあれば良いのですが、これがない場合には納体袋にパッキングする方法も代替として考えてよいことなどが提案されています。
（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38425235/）
冷水浸水は、最も効果的な冷却手段とされています。
その理由は熱伝導率が高く、体表面との接触面積が大きいからです。
使用する氷水の温度は2～10℃、これにより深部体温を1分あたり0.20～0.35℃低下させると報告されています。
また、一般的に、「許容しうる」冷却速度は0.078℃/min以上とされており、全身冷水浸水以外の方法でこの速度を達成できるものはほとんどないとも報告されています。
（Am J Emerg Med. 2026;102:49-54.）
そして、もうひとつ大事な数字ですが、
「発症から30分以内に深部体温を40℃未満（あるいは39℃未満）まで下げる」。
これが達成できると予後が良好と報告されています。
（Am J Emerg Med. 2026;102:49-54. / Am Fam Physician. 2026;113(4):369-381.）
逆に冷却が遅れたり不十分だと、長期的な後遺症のリスクが上がります。
それにしても、局所冷却ってactive coolingなんでしょうか？
どうでもいいですけど。
ちなみに、アイスパックがたくさんあるなら全身を覆えばいいですが、足りない環境（病院前や病院内でも）では、
ほっぺ、手のひら、足の裏が有効とされます。
首筋、腋窩、鼠径部よりも有効な冷却につながるとされています。
これは意外なトリビアだと思います。
冷水浸水が使えない場合の代替手段としては、以下も推奨されています。
・氷水に浸したタオルをローテーションで体に当てる
・主要血管上にアイスパックを当てる
・氷水をかけ続ける
・冷たい水道水を持続的にスプレーする
（Am Fam Physician. 2026;113(4):369-381.）
あと、よく聞かれる「ダントロレンや解熱薬は使うべきか？」問題について。
ダントロレン、アスピリン、その他のNSAIDsは熱中症の治療において役割を持ちません。
つまり、解熱薬を使う暇があったら冷水につけてください。
実際、冷水浸水ってどうやるの？
当院で行っているプロトコルを紹介します。
これはある総説で紹介されていた納体袋を用いた方法をパクって少しアレンジしています。
①重症熱中症の救急要請が入ったら、準備を開始する
・シャワー室にストレッチャーを1台用意する
・ストレッチャー上に納体袋（銀）のジッパーを開いておき、
そのうえにディスポ不織担架（青）を置く
※ディスポ不織担架（青）は患者を冷水から引き上げるときにあれば便利ですが、なくとも全く問題ありません。
・モニターを設置する
・個人防護具を装着する（練習の時には省略）
・氷45kgを用意する（当院では栄養科のご厚意で冷凍庫を貸していただいている）
・バケツに水を入れておく（約40L）
これでおおむねの準備は完了です。
②救急搬入されたら、速攻で水につける！
・簡単なABCDを確認して直腸温測定を始めたら、患者をすぐに納体袋（青）に移す
※向かって左のストレッチャーが救急隊のもの、そこから手順①で準備しておいたストレッチャー（右）に患者を移す
・患者を移したら、手順①で準備しておいた氷と水を納体袋に入れていく
・納体袋に氷と水を入れたら、ジッパーを首元または両手が出る程度まで上げる。
※まずはいかなる処置よりも冷却優先！
このときに両手を出しておく（ジッパーは胸くらいまで上げる）とルート確保（骨髄針やCVC含む）や培養採取などができてよい。
ここでモニター装着、A line確保などを同時並行で行う。
ここでのポイントは、
「いかなる異常があっても冷却を優先する」ということです。
低血圧や高度な頻脈があるかもしれませんが、冷やせば意識状態とともに血行動態が改善することはよくあります。
CT室にいくときのように「まずはバイタルを作ろう」なんて考えてはいけません。
ただし、心停止している場合には冷却よりもACLSを優先します。
ROSCした場合には迅速に冷却を開始します。
ちなみに、熱中症患者の血行動態不安定の機序は、サイトカイン介在性の分布性ショック（distributive shock）に類似するとされており、血管透過性亢進による血管外への体液シフト、電解質異常、前負荷の低下が複合的に関与するとされています。
そのため、初期には脱水を呈していることが多く、輸液による安定化と腎保護は理にかなった介入です。
ただし、血管収縮薬の使用については現時点で十分な研究がないとも指摘されています。
（Am J Emerg Med. 2026;102:49-54.）
シバリングへの対応として筋弛緩薬を使うという報告もありますが、これも症例ベースの記載にとどまります。
（Am J Emerg Med. 2026;102:49-54.）
③深部体温が39度未満になったら、引き上げる
・納体袋のジッパーを下げて、水を抜きます。患者が転落しないように注意。
※可能ならこの部分は変更予定です。
現在納体袋が少ないため、このような使用をしていますが、これから入荷を予定しており、資材が豊富になったら納体袋の四隅を切って水を抜くことにします（便失禁していることもあって、結構な汚染をしてしまうこともあるので…）。
・ディスポ不織担架（青）をもってフラットリフトで患者を持ち上げて、納体袋を引き抜きます。
ここからはシャワー室から出て、初療室で引き続き蘇生や検査を行います。
冷却の目標温度は、一般的に39度未満とされています。
これは冷水浸水により過冷却されてしまうことがあるためです。
ここまで下がるとあとは勝手に冷えて、正常体温に戻ります。
水を拭いて乾燥させないとぐんぐん冷えすぎてしまうこともありますので注意。
日本救急医学会のガイドラインでは38.0度を目標にすると記載がありますが、高度な医療機器を使う場合にはより積極的な冷却を行ってもよいとされています。
個人的な経験では、結構な頻度でオーバーシュートして低体温寄りになることが多いです。
ちょっと早めかな…くらいで引き上げてもよさそうです。
この目標温度については、最新の総説でもおおむね同じ方向性です。
米国の総説では、深部体温が38～39℃を下回ると内因性の体温調節が再開するため、冷水浸水はそこで中止し、正常体温まで下げるのは自然な経過に任せるとされています。
（Am Fam Physician. 2026;113(4):369-381.）
また、Wilderness Medical Societyではやや低めの38.3～38.8℃を目標としています。
（Am Fam Physician. 2026;113(4):369-381.）
つまり、「39度未満で引き上げる」という当院の運用は、複数のガイドラインの記載の範囲内に収まる現実的な目標値と考えてよさそうです。
よかったよかった。
そして、冷水浸水中は直腸温の連続モニタリングが望ましく、難しい場合は10分ごとに直腸温を測定するのが推奨されています。
冷水浸水で目標体温に到達するまでに要する時間は、おおむね10～20分とされています。
当院での診療の感覚ともだいたい合っている数字です。
熱中症診療のピットフォールは？
診断が遅れて、治療も遅れる
鑑別診断を挙げて介入をすることはもちろん重要です。
敗血症はいつでも鑑別上位に挙がるため、fever workupを行うべきです。
熱中症かと思っていたら細菌性髄膜炎だった、、、なんて経験はたしかにあります。
ただし、熱中症診療において敗血症診療を優先させると予後を悪くします。
よって、暑熱環境にいたという情報があるときにはまずは熱中症と暫定診断をしたうえで、重症ならばactive coolingを優先しましょう。
active coolingを行いながら、血液培養採取、経験的抗菌薬投与などを行えばよいです。
ほかにも甲状腺クリーゼ、悪性症候群/セロトニン症候群、頭蓋内出血、発作、中毒などは鑑別ですが、まずは高体温をリバースして、もしくは介入をしながら考えるのが吉です。
体温上昇がないから熱中症ではないと考える
ERを受診する熱中症の大半は、体温上昇がないような軽症の熱中症です。
（特にうちのような二次救急では）
Ⅲ度熱中症以上ともなれば高体温が認められることが一般的ですが、大多数を占めるのは脱水や電解質異常を中心とした症状を呈するより軽症な患者群です。
院外で脱衣やクーリングなどの処置がされていると正常体温であることも多いので、高体温がないことを根拠に診断を除外してはいけません。
「暑熱環境にいた」がキーワードです。
これを持つ患者全員に熱中症を疑いましょう。
閾値を低く点滴治療をしたり、血液尿検査をして異常がないかを確認するのは許容されます。
帰宅させる際に指導をしない
多くの患者は軽症であり、点滴をするとスッキリして帰っていきます。
でも、「悪くなったらまた来てね」だけでは不十分です。
健康な若者はすぐにスポーツに復帰したがると思います。
私もかつてはそうでした。
しかし、24-48時間程度は暑熱環境を避けるよう指導しなければなりません。
すぐに暑熱環境での活動に復帰すると、熱中症の再燃や重症化につながります。
ちなみに、運動性の熱中症（EHS）からの復帰については、海外のスポーツ医学系団体が具体的な目安を出しています。
・米国スポーツ医学会（ACSM）：医療管理を離れてから7日間は運動を控える
・米国アスレチックトレーナー協会（NATA）：最大21日間まで延長
・その後、涼しい環境から運動を再開し、時間・強度・暑熱曝露を2～4週間かけて段階的に増やす
・4～6週間経っても強度の運動に戻れない場合は、熱中症診療経験のある医師への紹介と耐熱試験（heat-tolerance testing）を考慮
（Am Fam Physician. 2026;113(4):369-381.）
救急外来でここまで全部指導するのは難しいですが、「すぐ復帰しちゃダメよ」というメッセージを出すうえでは、こういう数字が手元にあると説得力が違います。
そして、電気代が払えなくて電気が止まっているとかエアコンがないとかの状況なら、一次的な入院を検討すべきです。
安易に帰宅させると再度重症化して受診することになります。
ちなみに、気温が37度を超えている場合には、扇風機は何の役にもたちません。
熱風をかき混ぜるだけです。
高体温や低体温は社会的な貧困を如実に反映した徴候のため、自宅での生活が立ち行くのかという視点も重要視してください。
この視点こそが、最初に書いた「CHSとEHSを区別する意義」につながります。
EHSなら順化と活動計画、CHSなら住環境と社会的サポート。
救急外来は入口でしかありませんが、そこから先につなぐ視点を持つかどうかで予後はかなり変わると、私は思っています。
参考文献
1) Perez RI, Londono MJ, Everitt B, et al. Exertional and classic heat stroke: A narrative review. Am J Emerg Med. 2026;102:49-54.
（https://doi.org/10.1016/j.ajem.2026.01.008）
2) Gauer RL, McNutt R, Bryan K. Heat-Related Illnesses. Am Fam Physician. 2026;113(4):369-381.
3) 日本救急医学会. 熱中症診療ガイドライン2024.
（https://www.jaam.jp/info/2024/files/20240725_2024.pdf）
4) Eifling KP, Gaudio FG, Dumke C, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(1_suppl):112S-127S.
（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38425235/）
5) Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, et al. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep. 2023;22(4):134-149.
6) Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, et al. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses. J Athl Train. 2015;50(9):986-1000.
7) Bouchama A, Abuyassin B, Lehe C, et al. Classic and exertional heatstroke. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):8.
8) McDermott BP, Casa DJ, Ganio MS, et al. Acute Whole-Body Cooling for Exercise-Induced Hyperthermia: A Systematic Review. J Athl Train. 2009;44(1):84-93.
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