りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです!間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。Twitterでも医療系のつぶやきをしています@MasayukiToc

症例118:視線が上下してしまい視線が合わせづらいと訴える23歳女性(Am J Emerg Med. 2021 Jan;39:259.e1-259.e3.)

病歴/身体所見

・23歳女性
・既往歴なし
2日間にわたり視線が維持できず、眼が上下するようで視点が合わせづらいと訴えER受診
・これに先立って両側性拍動性頭痛があり、安静により改善したが視覚の異常が持続していたという
・頭部外傷/視力低下/眼痛/運動失調/構音障害/嚥下障害/めまい/しびれ/脱力感を否定した
・週に数回マリファナを使用している
・SpO2 99%, BP133/76mmHg, HR95bpm, RR18, BT37.1℃, GCS15
注視により顕著な垂直性眼振を呈し、上下視により増悪した
・瞳孔不同なし/対光反射あり、脳神経異常所見なし、上下肢運動感覚障害なし、強調運動障害なし、歩行異常なし、Romberg徴候陰性
 
神経内科にコンサルトされた
 ◦神経内科の診察中に右下肢のしびれを訴え始め、右上肢にも出現した
 ◦視力0.3/1.0であることが判明
 ◦左目に充血を認め、RAPDが陽性であった
 
 

検査

・血液検査…INR1.4, 薬物スクリーニング陽性(tetrahydrocannabinol陽性)
・頭部MRI T2にて、テント上/テント下/脳幹に高信号域を認め、全脊椎MRIでも脊髄に複数の所見を認めた

f:id:AppleQQ:20210307210802p:plain

f:id:AppleQQ:20210307210832p:plain

f:id:AppleQQ:20210307210906p:plain

f:id:AppleQQ:20210307210950p:plain

f:id:AppleQQ:20210307211030p:plain

 

 

診断

多発性硬化症(Multiple sclerosis:MS)

多発性硬化症が疑われ、3日間のmethylprednisolone静注のため入院となった
・入院2日目に眼振と右上下肢のしびれが改善したと報告した
 
 
多発性硬化症(Multiple sclerosis:MS)は、脳と脊髄の両者に影響を与える脱髄性疾患
 ◦特に若年成人にもっとも影響のある疾患のひとつであり、増加傾向にある
Eur J Neurol. 2019 Jan;26(1):27-40.)
 
・原因は不明だが、喫煙/ビタミンD欠如/長期の日光暴露/遺伝的素因などのリスク因子が同定されている
Eur J Neurol. 2019 Jan;26(1):27-40.)
 
upbeating vertical nystagmus(第1眼位で自発的に出現する上向き垂直眼振はMSに一般的な症状ではなく以下の疾患を考える
 ◦通常は延髄や中脳部の病変を考える
 ◦中毒(ニコチン/ヒ素/有機リン/アミトリプチリン離脱/バルビツール)
 ◦脳梗塞
 ◦脳腫瘍
 ◦キアリ奇形
 ◦神経嚢胞症
 ◦免疫炎症性疾患…MS/視神経脊髄炎/傍腫瘍症候群/抗GAD抗体の存在など
(Neurol Clin. 2014 Nov;32(4):1009-80./J Neuroophthalmol. 2017 Sep;37(3):332-340.)
 
視神経炎は再発期によく発症するMSの眼症状
 ◦核間性眼筋麻痺(INO)や注視眼振などの症状は慢性期に頻発する
(J Neuroophthalmol. 2017 Sep;37(3):332-340.)
 
・MSに最も特異的でよくみられる徴候は核間性眼筋麻痺(INO)であり、内側縦束の病変により引き起こされる眼球運動障害がみられる
 ◦視線を向けた方向と逆方向の水平性眼振
 ◦注視による垂直性眼振(両側性INO)
  ‣MSの孤立症状としてはあまり一般的ではない
(J Neuroophthalmol. 2017 Sep;37(3):332-340./Neurol Clin. 2010 Aug;28(3):641-55.)
※脳幹の両側にある内側縦束(MLF)の働きにより一方の眼の外転と他眼の内転との協調が可能になる。この障害により輻輳は見られるが内転障害が出るようになる
 
 
多発性硬化症は、複視と間欠的なめまいを呈する症状でも扱いました。
 
 

まとめ

・若年のめまい、眼振では多発性硬化症も考慮すること

多発性硬化症の病期により発症しやすい眼症状がある