急性大動脈解離（Acute aortic dissection：AAD）は重大な合併症と致命率を誇る疾患であり、見逃しは厳禁です。
臨床医は胸痛/背部痛/腹痛などを呈する患者ではAADを疑わなければならない一方で、比較的まれな疾患（2.9-3.5例/10万人年ほど）であり、スクリーニングツールが研究されてきていました。
（ Incidence and outcomes of aortic dissection for emergency departments in New South Wales, Australia 2017–2018: A data linkage study - Dinh - 2020 - Emergency Medicine Australasia - Wiley Online Library/Chest. 2000 May;117(5):1271-8.）
有用なスクリーニングツールを使用することで不要な検査を減らすことができ、結果的に放射線被曝を減らし、医療費削減にも結び付きます。
スクリーニングツールとしてaortic dissection detection risk score（ADD-RS）があります。
ADD-RSは、病歴/症状/身体所見からの合計12項目を組み合わせることでリスク層別化を行うためのツールとして2010年に開発されました。
さらに、これとD-dimerを組み合わせることでより効果的にAADの見逃しを防ぐことができることが示唆されています。
ADD-RSについてのsystematic review and metaanalysis（のレビュー）がありましたので紹介します。
Tsutsumi Y et al. Accuracy of aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer: A systematic review and meta-analysis.
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Oct;9(3_suppl):S32-S39.
PMID: 31970996.
（Ann Emerg Med. 2020 Nov;76(5):e113-e115.）
・最終的に9つの研究が対象となった
◦ADD-RS単独…n=26598（8つの研究）、ADD-RS+D-dimer…n=3421であり、4つの研究がオーバーラップしていた
◦8つがretrospective study, prospective studyは1つだけ
◦1つが病院外、8つがERでの研究
◦sample sizeは162-22075と幅広い
結論として、
・ADD-RS≧1は感度が高いが特異度は低かった
・ADD-RSにD-dimerを加えたことで感度がさらに高まった（特異度は下がるが）
・ADD-RS≧2は特異度が非常に高いが感度はかなり低かった
・検査前確率が低い（5％程度）の場合の見逃し率
◦ADD-RS≧1…0.8％
◦ADD-RS≧2…3％
◦ADD-RSにD-dimerを加えると
‣ADD-RS≧1…0.05％
‣ADD-RS≧2…0.1％
・検査前確率が高い（20％程度）の場合の見逃し率
◦ADD-RS≧1…3.8％
◦ADD-RS≧2…12.9％
◦ADD-RSにD-dimerを加えると
‣ADD-RS≧1…0.2％
‣ADD-RS≧2…0.5％
・有病率が低い場合にはADD-RS単独でのスクリーニングが有効だが、有病率が高い場合にはD-dimerを組み合わせることが有効である
・ただし、このレビューには以下のような制限がある
◦複数の研究でAADの有病率が非常に高かった
‣スペクトラムバイアスによる…検査の診断精度を恣意的に高める可能性がある
◦研究のほとんどはヨーロッパやアジア…他の人種には適応されない可能性がある
◦データの大部分は単一の院外研究による…ERでは適さない可能性がある
（Am J Emerg Med.2018;36:1188-1194.）
◦データの大部分が後向研究による…選択バイアスがかかっていた可能性がある
◦D-dimer検査結果にかかわらず、ADD-RS≧1に対する特異度が低い
ADD-RSとD-dimerをうまく使って見逃しゼロを目指したいところです。
この研究を加味しつつ、個人的にはおおむね以下のように対応しています。
・AAD-RS 2-3点…造影CT（問答無用）
・AAD-RS 1点…造影CT（医師の裁量による）
・AAD-RS 0点…超音波やCXR所見があれば造影CT
…画像所見なしかつD-dimer陰性ならば除外可能、陽性であれば造影CT
まとめ
・ADD-RS≧1は感度が高いが特異度は低い
・ADD-RSにD-dimerを加えることが感度がさらに高まる（特異度は下がるが）
・ADD-RS≧2は特異度が非常に高いが感度はかなり低い
・有病率が低い場合にはADD-RS単独でのスクリーニングが有効だが、有病率が高い場合にはD-dimerを組み合わせることが有効である
