りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです！間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。Twitterでも医療系のつぶやきをしています@MasayukiToc

AHA/ASAによる脳梗塞ガイドライン2019

2018年にAHA/ASAから脳梗塞のガイドラインが出ました。

その追補版のような感じでしょうか、今年も出ました2019年度版！

 

この際に最先端の推奨をまとめておきましょう(￣▽￣)

 

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（Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.）

 

※70ページ以上にわたるガイドラインを全て読むことはできなかったので、

救急外来でのマネジメントにかかわる部分だけ読んでみました。

 

 

 

2.1 Stroke Scales

・AISの重症度スコア、特にNIHSSを使用することを推奨する
（COR 1, LOE B-NR）

2.2 Head and Neck Imaging

・AISが疑われる患者は特異的治療を始める前に画像評価を行うこと
（COR 1, LOE A）
・IV alteplaseやMechanical Thrombectomyの適応を見極めるための画像検査をなるべくはやく行えるシステムを構築すること
（COR 1, LOE B-NR）
・Noncontrast CT(NCCT)はalteplase投与前に脳出血を除外するのに効果的
（COR 1, LOE A）
・MRIはalteplase投与前に脳出血を除外するのに効果的
（COR 1, LOE B-NR）
・CTA+CTPやMRA+DW-MRI±MR perfusionは患者によっては効果的
（COR 1, LOE A）
※最終健常時間から6-24時間経過している患者のMechanical Thrombectomyの適応を見極めるために重要
（N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21./N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718.）
・alteplase投与前にMRIでmicrobleedsを除外する必要はない
（COR 1, LOE B-NR）
・alteplase投与の適応がある患者では、CTPやMR perfusionなどを行うことでその投与を遅らせてはならない
（COR 1, LOE B-NR）
・wakeup strokeや最終健常時間から4.5時間以上経過していたか不明瞭な場合には、MRI DWI-positive FLAIR-negativeを同定して、alteplase投与の適応がある患者を選出すること
（COR 2a, LOE B-R）
・Mechanical Thrombectomyの適応がある患者では、初期評価の際に頭蓋内動脈の画像評価をしておくことが推奨される
（COR 1, LOE A）
・LVOが疑われる患者で初期評価の際に頭蓋内動脈の画像評価がされていない患者ではできるだけ早く実施しておくこと
（COR 1, LOE A）
・LVOが疑われ腎不全の病歴がないMechanical Thrombectomyの適応がある患者では、血清Creの結果を待たずしてCTAを行うことはreasonable
（COR 2a, LOE B-NR）
・Mechanical Thrombectomyの適応がありそうな患者では、頭蓋外頸部血管についても評価しておくことは治療において有用である
（COR 2b, LOE C-EO）
・Mechanical Thrombectomyを行う患者では側副血行路についても評価しておくことはreasonable
（COR 2b, LOE C-LD）
・最終健常時間から6-24時間経過した前方循環系LVOでは、CTPまたはDW-MRI±MRI perfusionを実施することが推奨される
（COR 1, LOE A）
・最終健常時間から6時間以内のLVOかつASPECTS≧6の場合には、perfusionなどの追加検査を行うことはせず、CT+CTAまたはMRI+MRAによりMechanical Thrombectomyを選択することは推奨される
（COR 1, LOE B-NR）

2.3 Other Diagnostic Tests

・alteplase投与前に全ての患者において血糖値測定をするべし
（COR 1, LOE B-NR）
・心電図検査をすることは推奨されるが、それによりalteplase投与が遅れてはならない
（COR 1, LOE B-NR）
・troponin測定しておくことは推奨されるが、それによりalteplase投与やMechanical Thrombectomyが遅れてはならない
（COR 1, LOE C-LD）
・超急性期AISにおいては急性肺/心臓/血管疾患を疑う病歴でない場合の胸部レントゲン撮影はその有用性は不明である。もし実施する場合にはalteplase投与が遅れてはならない。
（COR 2b, LOE B-NR）

3.1 Airway, Breathing, and Oxygenation

・意識障害や球麻痺があり気道閉塞の恐れがある場合には、人工呼吸器による換気補助が推奨される
（COR 1, LOE C-EO）
・SpO2>94%を維持できるよう酸素投与を行うこと
（COR 1, LOE C-LD）
・低酸素血症のないAIS患者では酸素投与は推奨されない
（COR 3, LOE B-R）
・HBOは空気塞栓症以外の場合には推奨されない
（COR 3, LOE B-NR）

3.2 Blood Pressure

・循環維持のために低血圧や脱水症は補正すること
（COR 1, LOE C-EO）
・alteplase投与の適応がある場合、投与前までに血圧<185/110mmHgにしておくこと
（COR 1, LOE B-NR）
・Mechanical Thrombectomyを予定されている患者でIV alteplaseを受けていない場合には、血圧≦185/110mmHgに保つことはreasonable
（COR 2a, LOE B-NR）

3.3 Temperature

・発熱がある場合には熱源を特定して治療すること。AISによる高体温では解熱薬により体温を低下させること。
（COR 1, LOE C-LD）
・低体温療法の有用性は明らかではない
（COR 2b, LOE B-R）

3.4 Blood Glucose

・低血糖（血糖値<60mg/dL）は治療すること
（COR 1, LOE C-LD）
・AIS発症後24時間の高血糖が予後不良に関連することが知られている。そのため、140-180mg/dLを目標に治療することはreasonableである。
（COR 2a, LOE C-LD）

3.5 IV Alteplase

・IV alteplaseの適応がある患者では、時間依存性にその有効性が高いため、出来る限り早く治療を始めること
（COR 1, LOE A）
・IV alteplaseで治療中の患者では合併症（出血や血管浮腫など）への対応のために準備しておくこと
（COR 1, LOE B-NR）
・IV alteplaseの前に低血糖/高血糖を除外しておくこと
（COR 3, LOE B-NR）
・症状が改善するかモニタリングすることでIV alteplaseを遅らせてはならない
（COR 3, LOE C-EO）
・発症から3時間以内のAISに対するIV alteplaseは推奨される
（COR 1, LOE A）
・発症から3-4.5時間以内のAISに対するIV alteplaseも推奨される
（COR 1, LOE B-R）
・発症から4.5時間以内のwakeup strokeや4.5時間を超えているが（または不明）、DW-MRIでMCA領域の1/3よりも小さな梗塞巣かつFLAIRでの信号変化がない場合にはIV alteplaseが考慮される
（COR 2a, LOE B-R）
・軽度ではあるが生活に支障をきたすような症状がある場合には、発症から3時間以内に治療可能であればIV alteplaseが推奨される
（COR 1, LOE B-R）
・軽度ではあるが生活に支障をきたすような症状がある場合には、発症から3-4.5時間以内に治療可能であればIV alteplaseが考慮される
（COR 2b, LOE B-NR）
・軽度で生活に支障がない程度（NIHSS0-5）の症状の場合、発症から3時間以内であってもIV alteplaseは推奨されない
（COR 3, LOE B-R）
・軽度で生活に支障がない程度（NIHSS0-5）の症状の場合、発症から3-4.5時間以内であってもIV alteplaseは推奨されない
（COR 3, LOE C-LD）
・hyperdense MCA signを呈している場合、IV alteplaseは有益である可能性がある
（COR 2a, LOE B-NR）
・血小板機能や凝固機能に異常を認めないと考えられる患者群の場合、それらの検査結果を待たずしてIV alteplaseを行うことはreasonable
（COR 2a, LOE B-NR）
・MRIにて1-10ほどのmicrobleedsを認めていた場合でもIV alteplaseを行うことはreasonable
（COR 2a, LOE B-NR）
・MRIにて10を超える数のmicrobleedsを認めていた場合、脳出血のリスクとなり、治療の有効性は不明確。メリットが大きいなら考慮してもよい。
（COR 2b, LOE B-NR）
・24時間以内にLMWHによる治療を受けた患者にはIV alteplaseを行うべきではない
（COR 3, LOE B-NR）
・IV alteplase後24時間は血圧を180/105mmHg未満に保つこと
（COR 1, LOE B-R）
 
絶対的適応（COR 1）
・発症3時間以内（COR 1, LOE A）
　◦年齢は18歳以上であれば80歳を超えても推奨（COR 1, LOE A）
　◦重症（COR 1, LOE A）
　◦軽症だが生活に支障がある（COR 1, LOE B-R）
・発症３-4.5時間以内（COR 1, LOE B-R）
　◦80歳未満で以下を満たす場合には推奨（COR 1, LOE A）
　　‣糖尿病と脳卒中の既往がない
　　‣NIHSS≦25
　　‣DOAC内服なし
　　‣MCA領域の1/3以上の領域がおかされていない
・血圧<185/110mmHg（COR 1, LOE B-NR）
・血糖値>50mg/dl（COR 1, LOE A）
・抗血小板薬内服していてもよい（COR 1, LOE A）
　◦DAPTしていてもよい（COR 1, LOE B-NR）
・透析を要するCKDでもAPTT正常ならばよい（COR 1, LOE C-LD）
相対的適応（COR 2a/2b）
・発症3-4.5時間以内
　◦80歳以上（COR 2a, LOE B-NR）
　◦糖尿病と脳卒中の既往（COR 2b, LOE B-NR）
　◦重症(NIHSS>25)（COR 2b, LOE C-LD）
　◦軽症だが生活に支障がある（COR 2b, LOE B-NR）
・Wake-upまたは発症時刻不明
　◦DW-MRIでの信号変化がMCA領域の1/3未満かつFLAIRで信号変化なし（COR 2a, LOE B-R）
・mRS≧2の場合には諸要因を考慮して対応（COR 2b, LOE B-NR）
・認知症の場合にも同様（COR 2b, LOE B-NR）
・初期に神経学的所見が急速に改善したが日常生活には支障を及ぼす状態の場合（COR 2a, LOE A）
・けいれん…AISから二次的に生じたものである場合（COR 2a, LOE C-LD）
・血糖値<50mg/dlまたは>400mg/dlであったが補正できた場合（COR 2b, LOE C-LD）
・凝固能異常
　◦warfarin内服+INR1.7（COR 2b, LOE B-NR）
　◦出血性素因がある場合は安全性不明（COR 2b, LOE C-EO）
・7日以内の腰痛穿刺（COR 2b, LOE C-EO）
・7日以内の圧迫不能領域の動脈穿刺（COR 2b, LOE C-LD）
・14日以内の重大な非頭部外傷（COR 2b, LOE C-LD）
・14日以内の主要な手術
・消化管/性器出血の既往（COR 2b, LOE C-LD）
・月経
　◦月経過多の既往なし（COR 2a, LOE C-EO）
　◦臨床的に重大な貧血を伴う最近または活動性性器出血…産婦人科と協議（COR 2a, LOE C-EO）
　◦臨床的に重大な貧血を伴わない性器出血（COR 2b, LOE C-LD）
・頭蓋外頸部動脈解離（COR 2a, LOE C-LD）
・頭蓋内動脈解離（COR 2b, LOE C-LD）
・非破裂性頭蓋内動脈瘤
　◦<10mm（COR 2a, LOE C-LD）
　◦≧10mm（COR 2b, LOE C-LD）
・頭蓋内血管奇形
　◦破裂していない（COR 2b, LOE C-LD）
　◦重大な神経学的異常がある場合（COR 2b, LOE C-LD）
・microbleeeds
　◦1-10個（COR 2a, LOE B-NR）
　◦10個以上（COR 2b, LOE B-NR）
・脳実質外悪性腫瘍（COR 2a, LOE C-EO）
・急性心筋梗塞合併（COR 2a, LOE C-EO）
・3か月以内の心筋梗塞
　◦non-STEMI（COR 2a, LOE C-LD）
　◦STEMI（後壁、右室）（COR 2a, LOE C-LD）
　◦STEMI（前壁）（COR 2b, LOE C-LD）
・急性心膜炎
　◦重度の障害あり（COR 2b, LOE C-EO）
　◦障害は軽度（COR 2b, LOE C-EO）
・左房/左室内血栓（COR 2b, LOE C-LD）
・粘液腫、乳頭筋線維弾性腫（COR 2b, LOE C-LD）
・心および脳血管造影手技に伴うAIS（COR 2a, LOE A）
・全身性悪性腫瘍（COR 2b, LOE C-LD）
・妊娠（COR 2b, LOE C-LD）
・14日以内の出産（COR 2b, LOE C-LD）
・糖尿病網膜症など眼科的異常（COR 2a, LOE B-NR）
・鎌状赤血球症（COR 2a, LOE B-NR）
・hyperdence MCA sign（COR 2a, LOE C-LD）
・違法薬物使用（COR 2a, LOE C-LD）
・stroke mimics（COR 2a, LOE B-NR）
禁忌（COR 3）
・3時間以内だが軽症(NIHSS0-5)（COR 3, LOE B-R）
・3-4.5時間以内だが軽症(NIHSS0-5)（COR 3, LOE C-LD）
・CTで明らかなLDA（COR 3, LOE A）
・CTで頭蓋内出血あり（COR 3, LOE C-EO）
・3カ月以内のAIS（COR 3, LOE B-NR）
・3か月以内の重症頭部外傷（COR 3, LOE B-NR）
・急性頭部外傷による入院加療中に生じた梗塞（COR 3, LOE C-EO）
・3か月以内の頭蓋内/脊髄手術（COR 3, LOE C-EO）
・頭蓋内出血の既往（COR 3, LOE C-EO）
・21日以内の消化管出血や消化管腫瘍（COR 3, LOE C-EO）
・Plt≺100000/mm3、INR>1.7、APTT>40s（COR 3, LOE C-EO）
・24時間以内のLMWH投与（COR 3, LOE B-NR）
・DOAC使用（COR 3, LOE C-EO）
※腎機能正常で48時間以上の休薬があり、各種血液検査が異常なしならIV alteplase可能
・感染性心内膜炎の合併（COR 3, LOE C-LD）
・急性大動脈解離に関連したAIS（COR 3, LOE C-EO）
・脳実質内悪性腫瘍（COR 3, LOE C-EO）
 
●alteplase投与から24時間以内に発症した症候性頭蓋内出血のマネジメント
・alteplase投与を中止する
・CBC、PT、APTT、fibrinogen、血液型とcross-match
・緊急頭部CT
・cryoprecipitate：10単位を10-30分かけて投与
　◦onset…1時間、peak…12時間
　◦fibrinogen<150mg/dLの場合には追加投与
・Tranexamic acid 1000mg IV 10分かけて投与
・血液内科、脳外科コンサルト
・支持療法
●alteplase投与により発症した血管浮腫のマネジメント
・気道確保
　◦舌前面や口唇だけの浮腫であれば挿管は不要かも
　◦喉頭、口蓋、口腔底に生じる急速な浮腫には挿管
・IV alteplaseを中止して、ACE-I投与を差し控える
・methylprednisolone 125mg IV
・diphenhydramine 50mg IV
・ranitidine 50mg IV or famotidine 20mg IV
・増悪あればepinephrine 0.3ml 皮下注または0.5ml 吸入
・Icatiband 3ml(30mg) 皮下注
　◦6時間あけて30mgずつ投与可能（24時間で合計3回まで）
・C1 esterase inhibitor(20U/kg)
・支持療法

 

3.7 Mechanical Thrombectomy

・Mechanical Thrombectomyが考慮されている患者であってもIV alteplaseの適応があれば投与すること
（COR 1, LOE A）
・Mechanical Thrombectomyが考慮されている場合、IV alteplase後に臨床症状の改善があるか経過をみてはならない
（COR 3, LOE B-R）
・以下の全てを満たす場合には、stent retrieverを用いたMechanical Thrombectomyを実施する
　◦病前mRS 0-1
　◦内頚動脈やMCA M1の閉塞
　◦年齢≧18歳
　◦NIHSS≧6
　◦ASPECTS≧6
　◦発症から6時間以内に治療開始できる
（COR 1, LOE A）
・以下の全てを満たす場合には、Mechanical Thrombectomyにおいてdirect aspiration thrombectomyも推奨される。
　◦病前mRS0-1
　◦内頚動脈やMCA M1の閉塞
　◦年齢≧18歳
　◦NIHSS≧6
　◦ASPECTS≧6
　◦発症から6時間以内に治療開始できる
（COR 1, LOE B-R）
・有効性は不明瞭であるが、stent retrieverを用いたMechanical Thrombectomyは、発症6時間以内のMCA M2-M3閉塞の場合にも注意して使うことができる
（COR 2b, LOE B-R）
・有効性は不明瞭であるが、stent retrieverを用いたMechanical Thrombectomyは、発症6時間以内の内頚動脈/MCA M1閉塞の場合、病前mRS>1, ASPECTS<6, NIHSS<6であっても注意して使うことができる
（COR 2b, LOE B-R）
・有効性は不明瞭であるが、stent retrieverを用いたMechanical Thrombectomyは、発症6時間以内の前大脳動脈/椎骨動脈/脳底動脈/後大脳動脈の場合でも注意して使うことができる
（COR 2b, LOE C-LD）
・発症から6-16時間以内の前方循環系LVOであり、DAWN or DEFUSE 3の基準を満たす場合にはMechanical Thrombectomyは推奨される
（COR 1, LOE A）
・発症から16-24時間以内の前方循環系LVOであり、DAWNの基準を満たす場合にはMechanical Thrombectomyはreasonable
（COR 2a, LOE B-R）
・Mechanical Thrombectomyを実施している場合、24時間は血圧≦180/105mmHgを保つことはreasonable
（COR 2a, LOE B-NR）

3.9 Antiplatelet Treatment

・発症24-48時間以内のAISに対するaspirin投与は推奨される
（COR 1, LOE A）
・minor stroke（NIHSS≦3）でIV alteplaseを実施しない場合、発症から24時間以内にDAPT（aspirin+clopidogrel）を開始し21日間継続することは、90日間での脳梗塞再発を防止するのに効果的
（COR 1, LOE A）
・minor strokeに対するticagrelorはaspirinより推奨されるものではない
（COR 3, LOE B-R）

3.10 Anticoagulants

・内頚動脈の高度狭窄による脳梗塞に対する緊急抗凝固療法は確立されていない
（COR 2b, LOE B-NR）
・AISにおいて頭蓋外塞栓症を来した場合の短期間抗凝固療法の安全性と有効性は確立されていない
（COR 2b, LOE C-LD）
・AISに対するargatrobanやdabigatranの有効性は確立されていない
（COR 2b, LOE B-R）
・AISに対するDOAC投与の有効性や安全性は確立されていない
（COR 2b, LOE C-LD）
・AISに対する緊急抗凝固療法（早期再発予防、神経学的増悪軽減、予後改善目的）は推奨されない
（COR 3, LOE A）

3.11 Volume Expansion/Hemodilution, Vasodilators, and Hemodynamic Augmentation

・容量負荷による血液希釈は推奨されない
（COR 3, LOE A）
・high-dose albumin投与は推奨されない
（COR 3, LOE A）
・pentoxifyllineなどの血管拡張薬投与は推奨されない
（COR 3, LOE A）

3.12 Neuroprotective Agents

・薬物的/非薬物的な神経保護戦略は推奨されない
（COR 3, LOE A）

3.13 Emergency Carotid Endarterectomy Carotid Angioplasty and Stenting Without Intracranial Clot

・緊急CEA/頸動脈血管形成術/ステント術の有用性は確立されていない
（COR 2b, LOE B-NR）
 
 
 
ひとまず今回はこんなもんで。
2018年版から比較するとそう大きくは変わらない分野だったようです。
前回はDAWN/ DEFUSE-3の影響が大きくでたな～と感じていましたが、
そのうちまた大きなtrialが出ていろいろ変わっていくのでしょう。
 
とにかくAISを疑った場合にはなるべく早く専門的治療が受けれらる施設へ転送することが重要ですが、お隣に脳卒中センターがあるので頼りっきりです。。。