りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです!間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。

visual diagnosis:mottled skin/ 右腕のmass

visual diagnosisの症例提示します。

両方とも幾度か遭遇したことがありいずれも一発診断できました! 

 

症例① 原因は?(Emerg Med J. 2019 Mar;36(3):170-196.

・49歳男性、突然発症の胸痛/冷汗/呼吸困難
・高血圧の既往あり
・受診時は低血圧

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症例② 原因は?( Emerg Med J. 2019 Mar;36(3):153-162. )

・83歳男性、右上腕の突然の疼痛と腫脹

・市中肺炎のため入院中、levofloxaxin+ ceftriaxon点滴静注で治療中

・糖尿病、CKD、脂質異常症気管支喘息などの既往あり

 ◦スタチン、吸入ステロイドなど処方されていた

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症例①答え

大動脈解離

・CTでは心嚢液貯留、下行大動脈の閉塞が認められた 

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・mottled skinは下行大動脈の閉塞による低灌流が原因と考えられた
 
ちなみに、mottled skinを呈する疾患は以下が知られています。
・ショックによる低灌流
・寒冷な環境
・血管病変(動脈硬化、大動脈瘤/解離)
・自己免疫性疾患
・抗リン脂質症候群
・薬剤
・急性膵炎
(N Engl J Med. 2016 Dec 1;375(22):2187.)
 
急性膵炎では以下の所見も見られ、mottled skinと鑑別を要しますが場所が違います。
・Grey-Turner sign…側腹部に出現
・Cullen’s sign…臍周囲に出現
国試的には急性膵炎一択だったようですが、腹壁損傷や異所性妊娠破裂でも認められる所見です!
 
救急外来では大動脈瘤、ショックなどの致死的な疾患を思い浮かべましょう。
 

症例②答え

 
・診断は臨床的に可能だが、超音波でもよくわかる 

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・肘関節屈曲により所見はより顕著になる…popeye sign
上腕二頭筋腱断裂は多くの場合、近位部/長頭筋腱断裂
(Arthroscopy. 2018 Apr;34(4):1166-1170.)
・慢性肩痛のある高齢者や複数の外傷歴、伸展位からの強い屈曲位への変換(重いものを持ち上げる)などで多くみられる
(Phys Sportsmed. 2010 Jun;38(2):117-25.)
risk factorは以下
 ◦糖尿病
 ◦fluoroquinolones
 ◦薬剤(スタチン、ステロイド
 ◦甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症
 ◦結合組織病
 ◦痛風
(Mil Med. 2010 Jun;175(6):457-9.)
 
キノロン使用による合併症は近年いろいろと報告があります。
QT延長や大動脈解離/破裂のリスクになるため、やっぱり使用はできるだけ避けたほうが良いのでしょう。