visual diagnosis：mottled skin/ 右腕のmass

visual diagnosisの症例提示します。

両方とも幾度か遭遇したことがありいずれも一発診断できました！ 

症例①　原因は？（Emerg Med J. 2019 Mar;36(3):170-196.）

・49歳男性、突然発症の胸痛/冷汗/呼吸困難

・高血圧の既往あり

・受診時は低血圧

症例②　原因は？（ Emerg Med J. 2019 Mar;36(3):153-162. ）

・83歳男性、右上腕の突然の疼痛と腫脹

・市中肺炎のため入院中、levofloxaxin+ ceftriaxon点滴静注で治療中

・糖尿病、CKD、脂質異常症、気管支喘息などの既往あり

　◦スタチン、吸入ステロイドなど処方されていた

症例①答え

大動脈解離

・CTでは心嚢液貯留、下行大動脈の閉塞が認められた 

・mottled skinは下行大動脈の閉塞による低灌流が原因と考えられた

 

ちなみに、mottled skinを呈する疾患は以下が知られています。

・ショックによる低灌流

・寒冷な環境

・血管病変（動脈硬化、大動脈瘤/解離）

・自己免疫性疾患

・抗リン脂質症候群

・薬剤

・急性膵炎

（N Engl J Med. 2016 Dec 1;375(22):2187.）

 

急性膵炎では以下の所見も見られ、mottled skinと鑑別を要しますが場所が違います。

・Grey-Turner sign…側腹部に出現

・Cullen’s sign…臍周囲に出現

国試的には急性膵炎一択だったようですが、腹壁損傷や異所性妊娠破裂でも認められる所見です！

 

救急外来では大動脈瘤、ショックなどの致死的な疾患を思い浮かべましょう。

 

症例②答え

上腕二頭筋腱断裂

 

・診断は臨床的に可能だが、超音波でもよくわかる 

・肘関節屈曲により所見はより顕著になる…popeye sign

・上腕二頭筋腱断裂は多くの場合、近位部/長頭筋腱断裂

（Arthroscopy. 2018 Apr;34(4):1166-1170.）

・慢性肩痛のある高齢者や複数の外傷歴、伸展位からの強い屈曲位への変換（重いものを持ち上げる）などで多くみられる

（Phys Sportsmed. 2010 Jun;38(2):117-25.）

・risk factorは以下

　◦糖尿病

　◦fluoroquinolones

　◦薬剤（スタチン、ステロイド）

　◦甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症

　◦結合組織病

　◦痛風

（Mil Med. 2010 Jun;175(6):457-9.）

 

キノロン使用による合併症は近年いろいろと報告があります。

QT延長や大動脈解離/破裂のリスクになるため、やっぱり使用はできるだけ避けたほうが良いのでしょう。