りんごの街の救急医

青森県弘前市の救急科専門医による日々の学習のまとめブログです!間違いなどありましたら是非ご指摘下さい。

心電図クイズ~AF既往のある患者のwide QRS tachycardia~

JAMA Intern Med. に心電図が載っていたのでみてみましょう!

 

wide WRS tachycardia…苦手です、怖いです。

 

2019 Feb 18. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.8603. [Epub ahead of print]

Wide QRS Tachycardia in a Man With a Medical History of Atrial Fibrillation.

 

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症例

病歴

・70歳代男性、1カ月前から進行性の呼吸困難、下腿浮腫が出現
・CKD(stage 4)とAF既往あり
 ◦症状発現の6週間前にAFに対するablation治療を受けた
 ◦もともとflecainide 100mg1日2回投与を受けていたが最近になって100mg1日3回に増量された

身体所見と主要な検査結果

・血圧119/80mmHg、HR101bpm、SpO2 98%
・Cre2.1mg/dL(beseline 1.3), BUN45mg/dL, K4.7mmol/L, Lac4.6mmol/L, Tn0/06ng/mL, BNP1032pg/mL
・心臓超音波検査:LVEF15-20%に低下(6か月前は55-60%)
 
心電図は以下の通り(再掲載)

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ちなみにbaselineは以下のようだったみたいです。

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さて、考えられる原因はなんでしょうか?
 
 
 
心電図の特徴はどうでしょうか。
 
 
・irregular wide-QRS tachycardia(QRS220msec), 左軸偏位
 
wide QRS tachycardiaを見たら…VT!VT!VT!ですが…
・fusion or capture beatなし…VTの特徴なし、HR>150の頻脈でもないし。
 ◦そもそもregularではない
・異常Q波なし…心筋梗塞既往もなさそう
・QRSの立ち上がりが緩やか…これもVTの特徴と異なる

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(Emerg Med Pract. 2015 Jul;17(7):1-22; quiz 22-3.) ※参考画像
 
・baseline ECGで脚ブロックなし…変行伝導でもなさそう
 ◦RSR’ in lead V1やS wave in lead V1, R wave in lead V6の所見なし
・WPW with AFの可能性は?…baseline ECGから否定的
・beat-to-beat variationなし…もともとの心房細動が悪さをしているわけではなさそう
・高K血症なし
 
 
てなると怪しいのは薬歴でしょうか?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 症例の答え

フレカイニド中毒
 
・入院後にフレカイニド血中濃度は1.47 μg/mL(normal range, 0.20-1.00 μg/mL)であったことが判明
 
以下の処置を行いつつ、CCU入室モニター管理となった。
・フレカイニド中止
・炭酸水素Na150mEq投与
 
2日後にはbaselineに復帰して退院となった。
3週間後のフォロー心臓超音波ではLVEFは47%まで改善した。
 
 
 
やっぱり「変な」心電図をみたらいつも考えるのは「DIE」です。
・D:Drug
・I:Ischemia
・E:Electrolytes
 
そして、ここでもやっぱり薬物中毒に炭酸水素Na(メイロン)なんですねぇ。
すごく流行ってる印象です。
 
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